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Materiales
A continuación te damos algunos consejos para encontrar los materiales que necesitas:
- Consulte su Resumen de beneficios o Evidencia de cobertura para obtener más información sobre los beneficios y costos compartidos de su plan.
- Consulte su formulario completo de 2024: lista de medicamentos (PDF) . O obtenga más información sobre los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D.
- Obtenga materiales en otros idiomas o formatos. Visite nuestra página de ayuda con el idioma para obtener más información sobre traducción e interpretación. También puede obtener información sobre los servicios de intérpretes multilingües (PDF).
- Consulte su directorio de proveedores para conocer proveedores de atención médica, farmacias y más. No importa en qué página se encuentre, siempre puede elegir buscar un proveedor en la parte superior de la página.
Notificación anual de cambios (PDF)
Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.
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Notificación anual de cambios (PDF)
Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.
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Formulario completo|Formulario (PDF) Actualizado en 4/2024
Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage. Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage.
H5580_24_006_C
Cambios en el formulario (PDF) actualizado en 4/2024
Este documento describe los cambios en el formulario.
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Criterios de terapia escalonada (PDF) Actualizado en octubre de 2023
Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren terapia escalonada con Mercy Care Advantage.
H5580_24_012_C
Criterios de autorización previa (PDF) Actualizado en 4/2024
Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren autorización previa de Mercy Care Advantage.
H5580_24_011_C
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
H5580_24_007_C
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
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Evidence of Coverage - Errata (PDF)
This notice is to let you know there was an error in the EOC. Please keep this information for your reference.
H5580_24_043_C
Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage.No enumera todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener los detalles completos del plan, consulte la Evidencia de cobertura.
H5580_24_004_M
Montos del deducible y coseguro de Medicare. Montos deducibles y coseguros de Medicare.
H5580_24_041_C
Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage. No incluye todos los servicios que cubrimos o enumeramos todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener detalles completos sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.
H5580_24_004_M
Calificaciones de estrellas de Mercy Care Advantage (PDF)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) califican todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones del plan para Mercy Care Advantage.
H5580_24_013_M
Mercy Care Advantage Calificaciones de estrellas (PDF)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tasan todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planos de Mercy Care Advantage.
H5580_24_013_M
Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo. Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo.
H5580_24_008_C
Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio aumentado (PDF)
Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio aumentado).
H5580_24_001_C
Anexo Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Aumentado (PDF)
Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados - beneficio aumentado.
H5580_24_001_C
Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio reducido (PDF)
Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio reducido).
H5580_24_002_C
Cláusula del Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Disminuido (PDF)
Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta - disminución del beneficio.
H5580_24_002_C
Servicios de intérprete multilingüe (PDF)
Podemos comunicarnos con usted en otros idiomas. Para obtener más información, consulte el documento en varios idiomas de Mercy Care Advantage.
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Lista de medicamentos para terapia escalonada de la Parte B de 2024 (PDF)
H5580_24_009_C
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Llame a Servicios al Cliente al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY: 711). Estamos a su disposición todos los días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
Formas
A veces necesitas completar una forma. Las formas le indican qué hacer a continuación. Obtenga las formas que necesita en la lista que aparece a continuación.
- Forma de nombramiento de representante (AOR) Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Forma de determinación de cobertura en línea Inglés | Español
- Imprima la forma de determinación de cobertura (PDF)
- Forma de redeterminación de cobertura en línea Inglés | Español
- Imprima la forma de redeterminación de cobertura (PDF)
- Forma de inscripción Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Instrucciones de la forma de inscripción Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Forma de reclamación de recetas médicas de la Parte D de Medicare Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Lista de medicamentos personales (PDF)
- Forma de pedido por correo de medicamentos con receta Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Lista de verificación del paciente Inglés y español (PDF)
- Eliminación de autorización otorgada previamente a Mercy Care Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Solicitud de contabilidad de divulgaciones de información médica protegida (PHI)
Inglés (PDF) | Español (PDF) - Solicitud de acceso a información médica protegida (PHI) Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Autorización para publicar notas de psicoterapia Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Autorización para divulgar información médica protegida (PHI) Inglés (PDF) | Español (PDF)
Boletines destacados
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