Determinación de cobertura

Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare

Puede enviarnos este formulario por correo o por fax:

Correo:
Mercy Care Advantage 
Part D Coverage Determination 
Pharmacy Department
4500 E. Cotton Center Blvd. 
Phoenix, AZ 85040

Fax: 1-855-230-5544

También puede solicitarnos una determinación de cobertura por teléfono al 602-586-1730 o al 1-877-436-5288 (TTY 711) o a través de nuestro sitio web. Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Complete el Formulario de determinación de cobertura en línea.

También puede completar el formulario en español.

Quién puede presentar una solicitud: El profesional que le receta sus medicamentos puede solicitarnos una determinación de cobertura en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o un amigo) presente una solicitud por usted, esa persona debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para saber cómo nombrar a un representante.

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Última actualización: 12/10/2019