Redeterminación de cobertura

Solicitud de redeterminación de denegación de cobertura de medicamento con receta de Medicare

Debido a que Mercy Care Advantage denegó su solicitud de cobertura (o pago) de un medicamento con receta, usted tiene derecho a solicitarnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Usted tiene 60 días desde la fecha de nuestro “Aviso de denegación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare” para solicitarnos una redeterminación. Puede enviarnos este formulario por correo o por fax:

Correo:
Mercy Care Advantage
Attn: Part D Appeals
Pharmacy Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, Arizona 85040

Fax:
Attn: Part D Appeals-Pharmacy Department
1-855-230-5544

Mercy Care Advantage acepta solicitudes de apelaciones orales. Puede solicitar una apelación oral estándar o acelerada llamando al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-436-5288 o 602-586-1730 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

También puede solicitarnos una apelación a través de nuestro sitio web o a la casilla mercycareappeals@aetna.com.

Complete el Formulario de redeterminación de cobertura (en línea).

También puede completar este formulario en español.

Quién puede presentar una solicitud: El profesional que le receta sus medicamentos puede solicitarnos una apelación en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o amigo) solicite una apelación por usted, dicha persona debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para saber cómo nombrar a un representante.

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Última actualización: 12/10/2019