Quejas, determinaciones de cobertura y apelaciones

Como miembro de Mercy Care Advantage, tiene derechos en caso de tener algún problema o reclamo sobre la atención médica que reciba. Consulte los menús a continuación para obtener más información sobre estos procesos. Si tiene preguntas, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Formulario de reclamos de Medicare

Puede enviar comentarios sobre su plan de Medicare directamente a CMS.  Para presentar un reclamo en línea, visite el sitio web de Medicare.

Para obtener más información sobre las determinaciones de la cobertura, las apelaciones y las quejas, consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura 2022.

Si necesita ayuda con una decisión de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”. Esta persona puede ser alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante en virtud de la ley estatal. Si desea que un amigo, pariente u otra persona sea su representante, debe proporcionar un formulario completo de Nombramiento de un representante (Appointment of Representative, AOR). Una copia del formulario de Nombramiento de un representante (AOR) está disponible a continuación para que la descargue o imprima, o puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y solicitar que se la envíen por correo. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

El formulario debe estar completo y firmado por usted y por la persona que usted desea que actúe en su nombre. El formulario completo y firmado tiene validez durante un año.  No está obligado a utilizar el AOR, sino que también puede proporcionar un aviso por escrito que contenga la siguiente información:

  1. Nombre, dirección y número de teléfono del inscrito;
  2. Número de identificación de Medicare del inscrito;
  3. El nombre, la dirección y el número de teléfono de la persona designada;
  4. Una declaración que autorice al representante a actuar en su nombre para los reclamos en cuestión, y una declaración que autorice la divulgación de información de identificación individual a su representante;
  5. Debe estar firmada y fechada por el inscrito que realiza la designación;
  6. Debe estar firmada y fechada por la persona designada como su representante, e ir acompañada de una declaración de que la persona acepta la designación.

Su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 para la atención médica en su nombre. Si se deniega su apelación de Nivel 1, esta se enviará automáticamente al Nivel 2.  Para solicitar cualquier apelación posterior al Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante.

Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otro profesional autorizado a dar recetas puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar una apelación posterior al Nivel 2, su médico u otro profesional autorizado a dar recetas debe ser designado como su representante.

Formulario de nombramiento de un representante (Appointment of Representative Form) (English | Español)

Presentar una queja Tiene derecho a presentar un reclamo si tiene un problema o una inquietud. Una queja es un reclamo sobre la atención o los servicios que recibió. El proceso de reclamos se aplica solo a determinados tipos de problemas. Entre ellos se incluyen los problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Si tiene alguno de estos reclamos o problemas, puede presentar un reclamo. Aquí hay algunos ejemplos:

  • Usted considera que los horarios de atención de Servicio al cliente de su plan deberían ser diferentes.
  • Considera que no hay suficientes especialistas en el plan para satisfacer sus necesidades.
  • El plan le está enviando materiales que no solicitó y que no están relacionados con su plan.
  • El plan no tomó una decisión sobre una reconsideración dentro del plazo requerido.
  • El plan no proporcionó los avisos requeridos.
  • Los avisos del plan no siguen las normas de Medicare.

Paso a paso: Presentar un reclamo

Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por escrito o por teléfono.

  • Independientemente de si llama o escribe, debe ponerse en contacto de manera inmediata con Servicios para miembros.  El reclamo debe presentarse dentro de los 60 días después de haber tenido el problema sobre el que desea presentar un reclamo.  Si necesita un intérprete, se le proporcionará uno sin costo para usted.  Envíe sus reclamos por escrito a la dirección que figura a continuación, o envíelas por fax al 602-351-2300.

  Mercy Care Advantage
  Attn: Grievance Department
  4500 E. Cotton Center Blvd.
  Phoenix, AZ 85040

  • Habitualmente, el primer paso consiste en llamar a Servicios para miembros. Si hay algo más que tenga que hacer, Servicios para miembros se lo informará. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros al 602-586-1730 o al 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
  • Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si lo hace, significa que usaremos nuestro procedimiento formal para responder las quejas. Esta es la manera en que funciona:
  • Si solicita una respuesta o presenta una queja por escrito, o si su reclamo se relaciona con la calidad de la atención, le responderemos por escrito.
  • Si no podemos resolver su reclamo por teléfono, responderemos a este en el plazo de 30 días calendario.
  • Independientemente de si llama o escribe, debe ponerse en contacto de manera inmediata con Servicios para miembros. El reclamo debe presentarse dentro de los 60 días después de haber tenido el problema sobre el que desea presentar un reclamo.
  • Si le ha pedido a nuestro plan que le dé una “respuesta rápida” por una determinación de cobertura o apelación, y le hemos dicho que no lo haremos, puede presentar un reclamo. También debemos revisar un reclamo rápido si extendemos un plazo de revisión para una determinación de apelación. Si se le ha concedido un reclamo “rápido”, quiere decir que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.

Paso 2: Revisamos su reclamo y le proporcionamos una respuesta.

También puede presentar reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad.
Puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención que recibió ante nuestro plan mediante el proceso paso a paso descrito anteriormente.

Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

  • Puede presentar su queja a la Organización para la mejora de la calidad. Si lo prefiere, puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención que recibió directamente ante esta organización (sin presentarle el reclamo a nuestro plan). Si presenta un reclamo ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolverlo.
  • Puede presentar su reclamo ante ambos al mismo tiempo. Si así lo desea, puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención ante nuestro plan y también ante la Organización para la mejora de la calidad.

Livanta es la Organización para la mejora de la calidad de Arizona. Puede comunicarse con Livanta al
1-877-588-1123 o por escrito:

Livanta LLC
BFCC-QIO
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105
1-877-588-1123  TTY: 1-855-887-6668

Fax:
1-833-868-4063

Consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura para obtener información sobre reclamos y quejas. 

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, contáctese con nuestros representantes al 602-586-1730 o al 1-877-436-5288, (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días a la semana.

Determinaciones de servicio
Cuando usted, su médico o su representante soliciten una autorización para un servicio o beneficio, MCA le notificará nuestra determinación por correo antes de los 14 días calendario después de que recibamos su solicitud. Si usted o su médico solicitan una revisión rápida (acelerada) y estamos de acuerdo en que esperar el plazo estándar de 14 días afectará seriamente su vida, salud o capacidad para recuperar la función máxima, le notificaremos nuestra determinación por teléfono antes de las 72 horas de la recepción de la solicitud. Si no estamos de acuerdo en que se requiere una revisión rápida, se lo notificaremos y automáticamente transferiremos su solicitud al proceso de revisión estándar. Si nuestra determinación es desfavorable, usted o su representante pueden presentar una apelación de nuestra decisión.

Si su solicitud es por un medicamento con receta de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud estándar.  Si su solicitud requiere un tratamiento acelerado, le daremos una respuesta dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud acelerada. No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisión si su solicitud es por un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.  Si aprobamos su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura para el medicamento con receta de la Parte B dentro del plazo aplicable.  Si denegamos su solicitud de un medicamento con receta de la Parte B, usted tiene derecho a apelar.

Determinaciones de pago
Cuando recibe atención médica de los proveedores, estos deben presentar una reclamación por esos servicios. Las reclamaciones se pagan en función de la información que el proveedor proporciona y sus beneficios de Mercy Care Advantage. Si se deniega el pago de una reclamación y consideramos que usted puede ser responsable del pago, le enviaremos una carta en la que se le explicará por qué no pagamos los servicios. Usted o su representante tienen derecho a apelar la determinación.

Puede solicitar cobertura para un servicio o artículo médico que considere que debería estar cubierto por Mercy Care Advantage comunicándose con Servicios para miembros al:  

Mercy Care Advantage
602-586-1730
o
1-877-436-5288
los usuarios TTY deben llamar: 711
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana

Número de fax: 602-351-2313

Para contactarnos por correo:
Mercy Care Advantage
Attn: Grievance Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

 

Nombramiento de un representante
Si necesita ayuda con una decisión de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”.  Diríjase al menú Nombramiento de representante en esta página para obtener más información y una copia del formulario.

Apelaciones
Como miembro de Mercy Care Advantage, tiene derecho a presentar una apelación (denominada “reconsideración”) ante nosotros si recibe una notificación de cualquiera de los siguientes:

  • Mercy Care Advantage denegó el pago por los servicios de diálisis renal que recibió mientras se encontraba temporalmente fuera del área de servicio de Mercy Care Advantage.
  • Mercy Care Advantage denegó el pago por los servicios de emergencia, atención posterior a la estabilización o servicios de urgencia que recibió mientras se encontraba temporalmente fuera del área de servicio de Mercy Care Advantage.
  • Mercy Care Advantage denegó el pago de otros servicios de salud prestados por un proveedor que usted considera que deberían tener cobertura.
  • Mercy Care Advantage se rehusó a autorizar, proporcionar o reembolsar el monto por servicios, en su totalidad o en parte, que usted considera que deberían tener cobertura.
  • Mercy Care Advantage no aprobó, prestó, coordinó ni pagó por servicios de atención médica de manera oportuna.

Una vez que reciba una notificación por escrito, puede presentar una apelación dentro de los 60 días a partir de la fecha de la carta de notificación. Puede llamar o escribir una carta a Mercy Care Advantage para presentar una apelación. Un equipo especial revisará su apelación para determinar si tomamos la decisión correcta. Respecto de las decisiones de autorización, le notificaremos por escrito los resultados de nuestra reconsideración en un plazo de 30 días calendario como máximo a partir de la fecha en la que se recibió la apelación. Respecto de las decisiones de pago, le notificaremos por escrito en un plazo de 60 días calendario como máximo.

Las solicitudes de apelaciones orales pueden realizarse llamando al 1-877-436-5288 o al 602-586-1719, (TTY 711).

Enviar su apelación por correo a:

Mercy Care Advantage
Attn: Appeals Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

También puede enviar su apelación por fax al: 602-351-2300

Si necesita más tiempo para recopilar los registros médicos de sus médicos, podemos solicitar una extensión de 14 días. También puede solicitar una extensión si necesita más tiempo para presentar evidencia que respalde su apelación. Le notificaremos por escrito si se necesita una extensión.

El proceso de apelaciones aceleradas (redeterminación)
Puede presentar una solicitud de apelación acelerada si considera que solicitar el proceso de apelación estándar podría poner en peligro su salud. Si Mercy Care Advantage decide que el plazo del proceso estándar podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima, la revisión de su solicitud será acelerada.

1. Usted, su representante designado o su médico pueden solicitar una apelación acelerada. Una solicitud acelerada puede presentarse de manera oral o por escrito ante Mercy Care Advantage, y es posible que su médico deba proporcionar una declaración de respaldo de forma oral o por escrito para solicitar una apelación acelerada.

2. Mercy Care Advantage debe proporcionar una apelación acelerada si determina que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación podría poner en riesgo su vida o su salud, o su capacidad para recuperar la función máxima.

3. Una solicitud realizada o respaldada por su médico será acelerada si nos informa que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación podría poner en riesgo su vida o su salud, o su capacidad para recuperar la función máxima.

Existen cinco niveles en el proceso de apelaciones de Medicare Advantage por servicios y pagos denegados:

Nivel de apelación

1. Reconsideración de Mercy Care Advantage

 

Reconsideración respecto de un medicamento con receta de la Parte B

2. Reconsideración de la Entidad de revisión independiente (Independent Review Entity, IRE)

3. Juez administrativo (ALJ)

4. Consejo de apelaciones de Medicare (MAC)

5. Juez federal de distrito

Revisión estándar

Al recibir la apelación, Mercy Care Advantage le enviará una carta para confirmar el motivo de la apelación. La reconsideración será evaluada por un especialista en apelaciones, con un experto médico si fuera necesario. Mercy Care Advantage le notificará en menos de 30 días calendario para las solicitudes de servicio (más 14 días si se solicita una extensión) o en menos de 60 días calendario para las reconsideraciones de pago.

Para las apelaciones estándar por una solicitud de un medicamento con receta de la Parte B, Mercy Care Advantage le notificará sobre la decisión de reconsideración tan pronto como su afección lo requiera, pero antes de los 7 días calendario después de recibida la apelación.  No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisión si su solicitud es por un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.

Si Mercy Care Advantage está de acuerdo con la denegación original, en su totalidad o en parte, el archivo se reenvía automáticamente para su reconsideración ante la IRE. La IRE revisará la apelación y notificará a sobre su decisión en un plazo de 30 días para las solicitudes de servicio y de 60 días para las solicitudes de pago, a partir del día en que la IRE la recibe.

Si su solicitud es por un medicamento con receta de la Parte B de Medicare, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario después de recibir su apelación.  La Organización de revisión independiente no puede tomarse tiempo adicional para tomar una decisión si su solicitud es por un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.

Si la decisión de la IRE es desfavorable y el monto en cuestión cumple con el límite apropiado, usted puede solicitar una audiencia con el ALJ. Debe seguir las instrucciones que figuran en el aviso de la IRE.

Si la decisión del ALJ es desfavorable, puede apelar ante el MAC, que pertenece al Departamento de Salud y Servicios Humanos y revisa las decisiones del ALJ.

Si no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Esto depende de su situación. Cuando el revisor rechaza su apelación, en el aviso que reciba se le indicará si las normas le permiten pasar al siguiente nivel de apelación. Si las normas le permiten continuar, en el aviso escrito que reciba también se le indicará con quién ponerse en contacto y qué hacer a continuación si decide seguir con su apelación.

Revisión acelerada (rápida)

Solo está disponible para reconsideraciones de servicios aún no recibidos. Está sujeta a criterios de revisión acelerada. Mercy Care Advantage le notificará si la apelación no cumple con los criterios de revisión acelerada. Mercy Care Advantage le notificará sobre la decisión de reconsideración tan pronto como su afección lo requiera, pero antes de las 72 horas desde la recepción de la apelación.

Para las apelaciones aceleradas por una solicitud de un medicamento con receta de la Parte B, Mercy Care Advantage le notificará sobre la decisión de reconsideración tan pronto como su afección lo requiera, pero antes de las 72 horas después de recibida la apelación.  No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisión si su solicitud es por un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.

Si Mercy Care Advantage está de acuerdo con la denegación original, en su totalidad o en parte, su archivo se reenvía automáticamente a la IRE para su reconsideración dentro de las 24 horas. La IRE revisará su apelación y le notificará su decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción del archivo de apelación de Mercy Care Advantage.

Si su solicitud es por un medicamento con receta de la Parte B de Medicare, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación.  La Organización de revisión independiente no puede tomarse tiempo adicional para tomar una decisión si su solicitud es por un medicamento con receta de la Parte B de Medicare.

Igual que una apelación estándar.

Igual que una apelación estándar.

Igual que una apelación estándar.

Nombramiento de un representante

Si necesita ayuda con una decisión de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”.  Diríjase al menú Nombramiento de representante en esta página para obtener más información y una copia del formulario.

Vea el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura para obtener información sobre las determinaciones de cobertura y apelaciones.

 

Mercy Care Advantage
Appeals Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040
Phone: 602-586-1719 o 1-877-436-5288
Fax: 602-351-2300

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas y excepciones ha procesado MCA, contáctese con nuestros representantes al 602-586-1730 o al 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días a la semana.

Formulario (Lista de los medicamentos cubiertos)


Formulario 2022 Actualización del 09/2022
Cambios en el formulario  Actualización del 09/2022

o bien

Buscar en nuestro Formulario de 2022 en línea

¿Hay alguna restricción en la cobertura de mis medicamentos? Sí, algunos medicamentos pueden tener requisitos adicionales o limitaciones en la cobertura. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir:

Criterios de 2092 para obtener una autorización previa Actualizado el 02/2022
Mercy Care Advantage exige que usted (o su médico) obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá contar con la aprobación de Mercy Care Advantage antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no lo hace, es posible que Mercy Care Advantage no cubra el medicamento.

Criterios de 2022 para la terapia escalonada  No se realizaron cambios desde 10/2021
En determinadas ocasiones, Mercy Care Advantage necesita que usted pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica, antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Mercy Care Advantage no cubra el medicamento B, a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona, usted le puede solicitar a Mercy Care Advantage que cubra el medicamento B.

Como beneficiario de Medicare, usted tiene derechos en virtud de los beneficios de medicamento con receta de la Parte D. La información en las opciones del menú a continuación explicará los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D disponibles para usted y sus derechos como miembro del plan Mercy Care Advantage.  Usted, su representante autorizado o su médico tienen el derecho a solicitar una determinación de cobertura o una excepción para un medicamento para un medicamento que usted crea que debe estar cubierto, o bien solicitarnos que paguemos por un medicamento con receta que usted ya ha comprado.  Para obtener información detallada sobre el proceso de determinación de cobertura o el proceso de apelación, consulte las opciones del menú o vea la Evidencia de cobertura de esta página.

Apelaciones
Si Mercy Care Advantage le notifica la denegación de una determinación de cobertura, usted o su representante designado pueden presentar una solicitud de redeterminación (primer nivel de apelación) dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso por escrito. Puede presentar una apelación luego de este plazo si tiene un motivo válido.

Puede enviar una solicitud de redeterminación llamando a Mercy Care Advantage o enviando una solicitud por escrito. Usted o su médico pueden solicitar una apelación rápida (acelerada) si se cree que aplicar el plazo estándar podría afectar seriamente su salud. Si Mercy Care Advantage no está de acuerdo, se le notificará y su redeterminación pasará automáticamente al proceso estándar.

Formulario de solicitud de redeterminación:

Para enviar una solicitud de redeterminación, llame al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Envíe su solicitud de redeterminación por correo a:
Mercy Care Advantage
Attn: Part D Appeals
Pharmacy Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Puede enviar su solicitud de redeterminación por fax al número: 1-855-230-5544

Cuando usted o su representante solicite una redeterminación, un equipo especial revisará su solicitud, recopilará evidencia y hallazgos sobre los que se basó la denegación, y cualquier evidencia adicional de usted o sus médicos. El caso será revisado por un médico diferente al que tomó la determinación original. Mercy Care Advantage les notificará a usted y a su médico sobre la decisión de redeterminación, luego de los siguientes plazos.

Si Mercy Care Advantage no toma una decisión de redeterminación y no le notifica dentro del plazo, Mercy Care Advantage debe presentar el expediente del caso de redeterminación ante la IRE para que lo revise. Mercy Care Advantage le notificará si se debe tomar esta medida. Tiene derecho a una redeterminación oportuna (consulte la tabla más abajo) y puede presentar una queja acelerada si no le notificamos nuestra decisión dentro de este plazo (consulte la sección Quejas).

Si Mercy Care Advantage le notifica sobre una decisión desfavorable y usted no está de acuerdo, puede presentar una solicitud de reconsideración (apelación de segundo nivel) ante la Entidad de revisión independiente. Se incluirán instrucciones adicionales en el aviso por escrito.

Descripción

1. Redeterminación de Mercy Care Advantage

2. Reconsideración por parte de la Entidad de revisión independiente (IRE)

3. Audiencia con el juez administrativo (ALJ)

4. Revisión por parte del Consejo de apelaciones de Medicare (MAC)

5. Juez federal de distrito

Apelación estándar

Al recibir su apelación (redeterminación), el coordinador de la Unidad de apelaciones recopilará evidencia sobre la base de la denegación del medicamento con receta de la Parte D y evidencia adicional de parte suya, su representante o médico autorizado a dar recetas.

Su apelación será evaluada por un experto clínico.

Mercy Care Advantage le notificará por teléfono tan pronto como su afección médica lo requiera, pero antes de los 7 días calendario desde la recepción de la apelación.

Si Mercy Care Advantage confirma la denegación original del medicamento con receta, usted puede enviar su apelación a la IRE contratada por los CMS en el plazo de 60 días calendario a partir del aviso de Mercy Care Advantage. La IRE revisará su apelación y tomará una decisión en el plazo de 7 días calendario.

Si la decisión de la IRE es desfavorable y el monto en cuestión cumple con los requisitos, puede solicitar una audiencia con el juez administrativo. Debe seguir las instrucciones que figuran en el aviso de la IRE.

Si la decisión del juez administrativo es desfavorable, puede apelar ante el MAC, que pertenece al Departamento de Salud y Servicios Humanos. El MAC supervisa las decisiones del juez administrativo.

Si no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Esto depende de su situación. Cuando el revisor rechaza su apelación, en el aviso que reciba se le indicará si las normas le permiten pasar al siguiente nivel de apelación. Si las normas le permiten continuar, en el aviso escrito que reciba también se le indicará con quién ponerse en contacto y qué hacer a continuación si decide seguir con su apelación.

Apelación acelerada

Usted o su médico pueden solicitar que Mercy Care Advantage acelere su apelación si se considera que esperar el plazo estándar podría perjudicarlo gravemente.

Mercy Care Advantage le notificará sobre la decisión por teléfono tan pronto como su afección médica lo requiera pero antes de las 72 horas desde la recepción de la apelación.

Si Mercy Care Advantage no está de acuerdo en que su apelación requiere una revisión rápida, se le notificará que se aplicará el plazo estándar.

Puede presentar una apelación rápida ante la IRE si usted o su médico consideran que esperar el plazo estándar lo perjudicará gravemente. La IRE revisará su apelación y le notificará si no considera que su apelación requiera una revisión rápida, en cuyo caso se aplicará el plazo estándar. Si la IRE está de acuerdo, le notificará sobre la decisión en el plazo de 72 horas a partir del momento en que se recibe su apelación.

Igual que una apelación estándar.

Igual que una apelación estándar.

Igual que una apelación estándar.

Más información sobre apelaciones

Proceso de apelaciones aceleradas para la cobertura de medicamentos con receta (redeterminación)
Puede presentar una solicitud de apelación acelerada para la cobertura de medicamentos si considera que solicitar el proceso de apelación estándar podría poner en peligro su salud. Si Mercy Care Advantage decide que el plazo del proceso estándar podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima, la revisión de su solicitud será acelerada.

  1. Usted, su representante designado, su médico u otro profesional autorizado a dar recetas pueden solicitar una apelación acelerada. Una solicitud acelerada puede presentarse de manera oral o por escrito ante Mercy Care Advantage, y es posible que su médico u otro profesional autorizado a dar recetas deban proporcionar una declaración de respaldo de forma oral o por escrito para solicitar una apelación acelerada.
  2. Mercy Care Advantage debe proporcionar una apelación acelerada si determina que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación podría poner en riesgo su vida o su salud, o su capacidad para recuperar la función máxima.
  3. Una solicitud realizada o respaldada por su médico u otro profesional autorizado a dar recetas será acelerada si nos informan que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación podría poner en grave riesgo su vida o su salud, o su capacidad para recuperar la función máxima.

Nombramiento de un representante 
Si necesita ayuda con una decisión de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”. Diríjase al menú Nombramiento de representante en esta página para obtener más información y una copia del formulario.

Formulario de determinación de cobertura:

Vea el Capítulo 9, Sección 7 de la Evidencia de cobertura en esta página para obtener más información sobre la determinación y las apelaciones de cobertura de medicamentos con receta de la Parte D.

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días a la semana.

Como miembro de Mercy Care Advantage, usted, su representante autorizado o su médico tienen derecho a solicitar una determinación de cobertura o una excepción para un medicamento que usted crea que debe estar cubierto, o bien solicitarnos que paguemos un medicamento con receta que usted ya haya comprado. Si su farmacéutico le dice que se rechazó su reclamación de medicamento con receta, se le dará un aviso por escrito en el que se explicará cómo solicitar una determinación de cobertura o una excepción. Esta información también se explica en el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura.

Mercy Care Advantage tiene una lista de los medicamentos con receta de la Parte D que tienen cobertura, denominada “formulario”. El médico de la red consultará el formulario y, en general, le recetará un medicamento incluido que cubrirá sus necesidades médicas. No todos los medicamentos con receta están incluidos en el formulario de Mercy Care Advantage, y algunos medicamentos cubiertos en nuestro formulario pueden requerir autorización previa, terapia escalonada o que se apliquen límites de cantidad. Puede consultar el formulario, los criterios de autorización previa y los criterios de terapia escalonada en el menú Formulario de esta página.

Una determinación de cobertura es cualquier determinación (es decir, una aprobación o denegación) realizada por Mercy Care Advantage por los siguientes motivos:

1. Una decisión sobre si se debe proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D (incluida la decisión de no pagar) porque:

  • el medicamento no se encuentra en el formulario del plan
  • se determinó que el medicamento no es médicamente necesario
  • el medicamento se suministra mediante una farmacia fuera de la red
  • Mercy Care Advantage determina que el medicamento está excluido de otro modo en la Sección 1862(a) de la Ley (si se aplica a la Parte D de Medicare) que el inscrito considere que el plan pueda cubrir

2. No proporcionar una determinación de cobertura de manera oportuna, cuando un retraso afectaría de forma adversa la salud del inscrito;

3. Una decisión sobre una solicitud de excepciones a un nivel;

4. Una decisión sobre una solicitud de excepciones al formulario;

5. Una decisión sobre el monto del costo compartido para un medicamento; o

6. Una decisión para saber si un inscrito ha cumplido o no con una autorización previa u otro requisito de administración de utilización.

Es posible que haya ocasiones en las que usted, su representante autorizado o su médico deseen solicitar una determinación de cobertura o una excepción. Mercy Care Advantage debe revisar y procesar la solicitud dentro de los plazos acelerados (24 horas) o estándar (72 horas) exigidos por Medicare.

Para que podamos cubrir una excepción al formulario, su médico debe proporcionar una declaración donde se informe que ha probado alternativas del formulario en la misma clase de medicamentos y que estos no le funcionaron, o un motivo médico por el cual no pueda probar alternativas de formulario en la misma clase de medicamentos.

Si aprobamos la solicitud, se le notificará y se proporcionará el medicamento o el pago.

Si denegamos la solicitud, se le notificará y recibirá un aviso por escrito en el que se explicará el motivo de la denegación y de qué manera puede apelar esta decisión. Una decisión desfavorable podría deberse a que el medicamento no está en el formulario, está excluido de la cobertura de la Parte D, no se considera médicamente necesario o usted no ha tomado un medicamento similar incluido en el formulario. También puede deberse a si usted ha cumplido con el requisito de autorización previa o no. En la mayoría de las situaciones, este proceso no puede aplicarse a ningún medicamento excluido de la Parte D de acuerdo con las leyes federales (por ejemplo, medicamentos de venta libre).

Las solicitudes de determinación de cobertura pueden realizarse por escrito, por teléfono o por fax. Los miembros pueden llamar a Servicios para miembros de Mercy Care Advantage a los números que figuran a continuación para solicitar una determinación de cobertura o una excepción. También puede utilizar el formulario de Solicitud de determinación de cobertura para presentar su solicitud.

Formulario de determinación de cobertura:

Formulario de determinación de cobertura: Enviar Formulario
de determinación de cobertura en línea Descargar e imprimir

Los proveedores pueden llamar o enviar por fax una determinación de cobertura o solicitud de excepción a Mercy Care Advantage a los números que figuran más abajo. Una solicitud de excepción debe incluir una declaración de respaldo de su médico que proporcione motivos médicos para obtener el medicamento solicitado.

Decisiones de cobertura sobre los medicamentos con receta de la Parte D

Miembros de Mercy Care Advantage: 
602-586-1730 o 1-877-436-5288 TTY: 711  
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana

Número de fax: 
Mercy Advantage Care 
Determinación de la cobertura de la Parte D 
Fax: 1-855-230-5544

Escriba a:
Mercy Care Advantage 
Part D Coverage Determination Pharmacy Department 
4500 E. Cotton Center Blvd. 
Phoenix, AZ 85040

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días a la semana.

 

Descripción Plazo estándar
para la determinación de cobertura
Plazo acelerado
para la determinación de cobertura
Solicitud para cumplir con un requisito de autorización previa (Prior Authorization, PA) u otro requisito de administración de utilización (utilization management, UM)

MCA debe notificar su decisión al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) tan rápido como lo requiera su afección médica, pero antes de las 72 horas desde la recepción de la solicitud.

MCA debe notificar su decisión al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) tan rápido como lo requiera su afección médica, pero antes de las 24 horas desde la recepción de la solicitud.

Solicitud para una exención de una autorización previa (Prior Authorization, PA) u otro requisito de administración de utilización (Utilization Management, UM): solicitud de excepción al formulario

Se considera una solicitud de excepción cuando el médico autorizado a dar recetas del inscrito u otro profesional autorizado a dar recetas solicitan a MCA que renuncie a un requisito de PA u otro requisito de UM porque el médico u otro profesional autorizado a dar recetas consideran que el inscrito sufriría efectos adversos si se le exigiera que cumpliera con el requisito de PA. El médico u otro profesional autorizado a dar recetas deben enviar una declaración para respaldar este tipo de solicitud.

MCA debe notificar su decisión al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) tan rápido como lo requiera su afección médica, pero antes de las 72 horas desde la recepción de la declaración de respaldo del médico u otro profesional autorizado a dar recetas para los casos estándar.

 

Se considera una solicitud de excepción cuando el médico autorizado a dar recetas del inscrito u otro profesional autorizado a dar recetas solicitan a MCA que renuncie a un requisito de PA u otro requisito de UM porque el médico u otro profesional autorizado a dar recetas consideran que el inscrito sufriría efectos adversos si se le exigiera que cumpliera con el requisito de PA. El médico u otro profesional autorizado a dar recetas deben enviar una declaración para respaldar este tipo de solicitud.

MCA debe notificar su decisión al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) tan rápido como lo requiera su afección médica, pero antes de las 24 horas desde la recepción de la declaración de respaldo del médico u otro profesional autorizado a dar recetas para los casos estándar.

Solicitud de reembolso por el medicamento que ya se recibió que implica la exención a una Autorización previa (PA) u otro requisito de administración de utilización (UM): solicitud de excepción Se considera una solicitud de excepción cuando un inscrito solicita que se le reembolse un medicamento comprado que requiere que MCA renuncie a un requisito de PA u otro requisito de UM porque el médico u otro profesional autorizado a dar recetas consideran que el inscrito sufriría efectos adversos si se le exigiera cumplir con el requisito de PA. El médico u otro profesional autorizado a dar recetas deben presentar una declaración para respaldar la solicitud.

MCA debe notificar al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) su decisión (y realizar el pago cuando corresponda) antes de los 14 días calendario desde la recepción de la solicitud.

Las solicitudes de reembolso no reúnen los requisitos para el procesamiento acelerado.
Solicitud de excepciones a un nivel: medicamento que aún no se recibió

Si un inscrito desea obtener una excepción a un nivel para un medicamento que aún no se haya recibido, el médico u otro profesional autorizado a dar recetas deben proporcionar al patrocinador del plan una declaración para respaldar la solicitud.

 

MCA debe notificar su decisión al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) tan rápido como lo requiera su afección médica, pero antes de las 72 horas desde la recepción de la declaración de respaldo del médico u otro profesional autorizado a dar recetas.

Si un inscrito desea obtener una excepción a un nivel para un medicamento que aún no se haya recibido, el médico u otro profesional autorizado a dar recetas deben proporcionar al patrocinador del plan una declaración para respaldar la solicitud.

 

MCA debe notificar su decisión al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) tan rápido como lo requiera su afección médica, pero antes de las 24 horas desde la recepción de la declaración de respaldo del médico u otro profesional autorizado a dar recetas.

Solicitud de reembolso de excepciones a un nivel

Si un inscrito solicita un reembolso relacionado con una excepción a un nivel. El médico u otro profesional autorizado a dar recetas deben presentar una declaración para respaldar la solicitud.

 

MCA debe notificar al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) su decisión (y realizar el pago cuando corresponda) antes de los 14 días calendario desde la recepción de la solicitud.

Las solicitudes de reembolso no reúnen los requisitos para el procesamiento acelerado.

Nombramiento de un representante
Si necesita ayuda con una decisión de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”. Diríjase al menú Nombramiento de representante en esta página para obtener más información y una copia del formulario.

 

Cómo presentar una queja
Tiene derecho a presentar un reclamo (también llamado “queja”) si tiene un problema o una inquietud. Una queja es cualquier reclamo o disputa, que no implique una determinación de cobertura o una cláusula adicional de subsidio por bajos ingresos (LIS) o la multa por inscripción tardía (Late Enrollment Penalty, LEP), que exprese insatisfacción con algún aspecto de las operaciones, actividades o comportamientos de un patrocinador del plan de la Parte D, independientemente de si se solicita una medida correctiva. El proceso de reclamos se aplica solo a determinados tipos de problemas. Entre ellos se incluyen los problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe.

Puede presentar una queja si tiene un problema con Mercy Care Advantage o con uno de los proveedores o farmacias de nuestra red. Algunos ejemplos de por qué podría presentar un reclamo/queja incluyen:

  • Usted considera que los horarios de Atención al Cliente de su plan deben ser diferentes.
  • Tiene que esperar demasiado tiempo para obtener su medicamento con receta.
  • El plan le envía materiales que no solicitó y que no están relacionados con el plan de medicamentos.
  • El plan no tomó una decisión oportuna sobre una determinación de cobertura en el Nivel 1 y no envió su caso a la IRE.
  • No está de acuerdo con la decisión del plan de no otorgar su solicitud para una determinación de cobertura acelerada (rápida) o una apelación de primer nivel (llamada “redeterminación”).
  • El plan no proporcionó los avisos requeridos.
  • Los avisos del plan no siguen las normas de Medicare.

Podemos usar su tipo de reclamo para hacer un seguimiento de las tendencias e identificar problemas con los servicios. Consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura en esta página para obtener información detallada y los plazos para presentar una queja.

Si desea presentar una queja, contáctenos de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito. Habitualmente, el primer paso consiste en llamar a Servicios para miembros. Si hay algo más que tenga que hacer, Servicios para miembros se lo informará. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si lo hace, significa que usaremos nuestro procedimiento formal para responder las quejas. Esta es la manera en que funciona:

  • Si solicita una respuesta por escrito, presente un reclamo por escrito; si su reclamo es sobre la calidad de la atención, le responderemos por escrito.
  • Si no podemos resolver su reclamo por teléfono, responderemos a este en el plazo de 30 días calendario.

Independientemente de si llama o escribe, debe ponerse en contacto de manera inmediata con Servicios para miembros. El reclamo debe presentarse dentro de los 60 días después de haber tenido el problema sobre el que desea presentar un reclamo. Si necesita un intérprete, se le proporcionará uno sin costo para usted. Envíe sus reclamos por escrito a la dirección que figura a continuación, o envíelas por fax al 602-351-2300.

Mercy Care Advantage
Attn: Grievance Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Puede presentar una solicitud de “reclamo rápido” (queja acelerada) si no está de acuerdo con nuestra decisión de no procesar su solicitud de una “respuesta rápida” a una determinación o apelación de cobertura. Si solicita un reclamo rápido, debemos darle una respuesta en un plazo de 24 horas.

Si tiene un reclamo sobre la calidad de su atención, puede presentar una queja llamando a Servicios para miembros y presentar el reclamo por teléfono. El equipo de calidad investigará sobre el reclamo y le enviará una respuesta. También puede presentar una queja ante la Organización para la mejora de la calidad de Arizona, Livanta, en 1-877-588-1123.

Livanta LLC
BFCC-QIO
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105
1-877-588-1123  TTY: 1-855-887-6668

Fax:
1-833-868-4063

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días a la semana.




 

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Última actualización: 9/20/2022