Análisis conductual aplicado

Preguntas frecuentes

1. ¿Qué códigos requieren una autorización previa para ABA? 
A partir del 1 de noviembre de 2019, se requiere una autorización previa para el tratamiento de comportamiento adaptativo (códigos CPT 97153-97158). Las evaluaciones de comportamiento adaptativo (códigos CPT 97151 y 97152) no requerirán autorización. Se puede negar el pago de los servicios prestados sin autorización.  

2. ¿Cuál es el plazo estándar de aprobación de autorización previa? 
Mercy Care autorizará los servicios durante 6 meses por vez.  

3. ¿Mercy Care requerirá el uso de un formulario de autorización previa de ABA específico y se solicitará documentación clínica durante la revisión? 
Sí, Mercy Care desarrolló un formulario de autorización previa de ABA que se requiere para la autorización inicial y la reautorización de los servicios. Visite nuestro sitio web para acceder al formulario y a la lista de documentación clínica necesaria para la autorización. 

4. ¿Mercy Care requiere que los proveedores que brindan servicios de ABA utilicen los nuevos códigos CPT de comportamiento adaptativo y de tratamiento 97151-97158, 0362T y 0373T?  
Sí. A partir del 1 de octubre de 2020, Mercy Care espera que los proveedores utilicen los códigos CPT 97151-97158, 0362T y 0373T cuando brinden Evaluación y tratamiento para el comportamiento adaptativo. Para obtener más descripciones sobre los códigos, utilice los siguientes recursos: 

• https://www.bacb.com/wp-content/uploads/CPT_Codes_Crosswalk_.pdf 
• https://abacodes.org/wp-content/uploads/2019/06/CPT_SupplementalGuidance190109.pdf  

 

Responsabilidad de terceros (TPL): 

1. ¿La autorización previa para ABA solo se aplica cuando Mercy Care es el financiador primario o también para cuando es secundario?  
Sí, se requiere autorización previa cuando Mercy Care es el financiador primario de los servicios. Si el miembro tiene otro seguro primario, no se requiere autorización. Sin embargo, si el seguro primario no cubre el servicio o el miembro ha agotado su beneficio, se requerirá autorización. Tenga esto en cuenta para el formulario de solicitud de autorización. 

2. Cuando se atiende a una familia que tiene un seguro privado, ¿cómo se pagan los copagos y los deducibles? 
El AHCCCS pagará deducibles y copagos a los proveedores que estén registrados en AHCCCS y brinden servicios cubiertos por AHCCCS; esto no requiere un contrato con AHCCCS. Sin embargo, al registrarse, el proveedor acepta no facturar el saldo al asegurado (el miembro). Si el contrato entre Mercy Care y el proveedor no establece lo contrario, Mercy Care pagará la diferencia menor entre lo siguiente: 

• El monto pagado del seguro primario y la tasa del seguro primario, es decir, el copago del miembro requerido por el seguro primario; O BIEN 
• El monto pagado por el seguro primario y la tarifa contratada por el contratista. 

3. ¿Cómo presenta reclamaciones un proveedor y se le reembolsa por la prestación de servicios de ABA brindados al miembro? 
Visite https://www.mercycareaz.org/providers/claims para obtener información sobre cómo presentar reclamaciones electrónicamente o por correo. 

4. ¿Cómo coordino la atención entre los planes para asegurar que los niños reciban los servicios de ABA médicamente necesarios? 
Para evitar barreras para la atención de los miembros y demoras en los reembolsos a los proveedores, el AHCCCS ha instruido a Mercy Care para reembolsar servicios para niños aprobados por el AHCCCS (hasta los 21 años y menores) a un nivel primario y buscar la coordinación de beneficios mediante un proceso de reclamación posterior a la adjudicación. Los servicios de ABA son parte de este proceso. Mercy Care alienta a los proveedores a enviar una Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) del plan primario con cada reclamación; sin embargo, los servicios no se negarán en función de la coordinación de beneficios. 

5. Como proveedor, sé que los servicios que estoy brindando no están cubiertos por el seguro primario del miembro; sin embargo, los servicios parecen estar cubiertos por Medicaid.  ¿Tengo que facturar al seguro primario cada vez por una denegación antes de facturar a Medicaid? 
La respuesta a esta pregunta depende de los servicios que se brinden. Mercy Care sabe que muchos servicios de salud conductual se consideran no cubiertos por Medicare y los planes de seguro primario. Los servicios que comienzan con los caracteres alfabéticos H, S y T son parte de nuestro sistema de derivación interno, donde consideraremos los servicios como primarios y no esperamos que el proveedor facture al seguro primario por una denegación.  

Esto incluye, entre otros, lo siguiente: S5150 (relevo) y T1016 (gestión de casos). Si el miembro tiene cobertura primaria, Mercy Care anulará la edición relacionada con la coordinación de beneficios y pagará los servicios como primarios cuando no se adjunte una explicación primaria de los beneficios a la reclamación.  

Si los servicios se consideran cubiertos por el plan primario del miembro, se espera que el proveedor facture primero al primario para que el plan de Medicaid pueda compartir los costos. Para los servicios restantes que se brindan y que no comienzan con H, S o T, se espera que el proveedor facture primero al pagador principal. 

6. ¿Mercy Care quiere que los analistas de conducta certificados por la Junta (Board Cerified Behaviour Analysts, BCBA) facturen cada encuentro de evaluación o deberíamos presentar un total de todos los encuentros de evaluación con trabajo directo y no directo?  
Los proveedores deben seguir con sus prácticas de facturación normales, ya que Mercy Care puede administrar cualquiera de las dos.