Formularios
Formularios importantes para proveedores
*** Aviso importante *** Los formularios de inscripción para ERA y EFT han cambiado. Inscríbase descargando los formularios en papel.
¿Necesita ayuda? Si tiene preguntas sobre los formularios o para verificar el estado de inscripción, comuníquese con Relaciones con Proveedores a 602-263-3000.
Si necesita presentar una reclamación, informarnos sobre un cambio de dirección o solicitar una autorización previa para un tratamiento, completar los formularios necesarios nos ayudará a responder a sus necesidades de manera rápida y eficiente. Simplemente haga clic en el nombre del formulario apropiado a continuación para comenzar
Herramienta de la auditoría de expedientes de salud conductual del AHCCCS Fecha del documento: 03/07/2022 NUEVO
Solicitud para centros/organizaciones de AzAHP Fecha del documento: 08/05/2021 NUEVO
Formulario de datos del profesional de AzAHP Fecha del documento: 08/16/2021 NUEVO
Plantilla de AzAHP Provider Roster Fecha del documento: 9/4/2019
Hoja de trabajo del resumen mensual de cirugía bariátrica Fecha del documento: 6/20/2018
Suplementos nutricionales orales comerciales (miembros de EPSDT) Fecha del documento: 6/20/2018
Formulario solicitud de caso complejo Fecha del documento: 6/12/2018
Consentimiento para esterilización Fecha del documento: 6/12/2018
Formulario de autorización previa de terapia electroconvulsiva (Electroconvulsive therapy, ECT) Fecha del documento: 6/20/2018
Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT) Fecha del documento: 06/28/2021
Formulario de aviso de pago electrónico (ERA) Fecha del documento: 06/16/2021
Plantilla clínica de muestra de EPSDT Fecha del documento: 02/2022
Formulario de pedido de suministro de EPSDT Fecha del documento: 03/22/2022
Formulario de derivación del programa exclusivo para profesionales que emiten recetas Fecha del documento: 10/16/2018
Formulario de remisión de administración de la atención de ACC externa Fecha del documento: 04/08/2021 NUEVO
Formulario de consentimiento para histerectomía Fecha del documento: 6/12/2018
Formato de pago de Mercy Care Complete Care para el formulario de cheques Fecha del documento: 6/20/2018
Formato de pago de Mercy Care Complete Care para el formulario de EFT Fecha del documento: 6/20/2018
Notificación de Mercy Care sobre la admisión en un BHRF para adultos y un hogar de tratamiento de salud conductual (BHTH) para adultos . Fecha del documento: 12/08/2020 NUEVO
Notificación de Mercy Care sobre la admisión de niños y adolescentes a los BHIF, BHRF y TFC . Fecha del documento: 12/08/2020 NUEVO
Formulario de inscripción en el portal web para proveedores de Mercy Care Fecha del documento: 04/15/2021 ACTUALIZADO
Formulario de inscripción en el portal web para proveedores de Mercy Care (no participante) Fecha del documento: 04/15/2021 Actualizado
Registro de citas perdidas Fecha del documento: 8/7/2018
Suplementos nutricionales orales (miembros mayores de 21 años) Fecha del documento: 6/12/2018
Formulario de solicitud de cambio de PCP Fecha del documento: 6/19/2018
Formulario de revisión perinatal Fecha del documento: 6/20/2018
Autorización previa: Formulario de solicitud de servicios de planificación familiar de Aetna
Autorización previa: Formulario de solicitud de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) Fecha del documento: 6/19/2018
Formulario de autorización previa para residentes internados por consumo de sustancias Fecha del documento: 07/20/2021 NUEVO
Autorización previa: Formulario de solicitud estándar Fecha del documento: 03/17/2022 ACTUALIZADO
Autorización previa: Formulario de solicitud de terapia y atención médica a domicilio Fecha del documento: 07/29/2022 Actualizado
Solicitud de autorización previa para servicios de análisis conductual aplicado (ABA) Fecha del documento: 01/28/2020
Formulario de solicitud de autorización previa para BHRF y ABHTH para adultos Fecha del documento: 11/27/2020 ACTUALIZADO
Programa de asistencia al proveedor Fecha del documento: 6/19/2018
Derivación para servicios de salud conductual
Solicitud de pruebas psicológicas Fecha del documento: 6/19/2018
Formulario de reenvío Fecha del documento: 06/12/2022
Formato de pago de SA FPS para el formulario de cheques
Formato de pago de SA FPS para el formulario de EFT
Solicitud de autorización para la continuación de la hospitalización especializada Fecha del documento: 6/19/2018
Formulario de derivación a un especialista Fecha: 6/26/2018
Formulario de admisión por desintoxicación subaguda Fecha: 11/10/2021 NUEVO
Transferencia electrónica de fondos
Regístrese para recibir fondos de forma electrónica
Mercy Care ofrece el pago electrónico de fondos directamente en su cuenta bancaria para su conveniencia. Si le interesa esta opción de pago, descargue el Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT). Complete el formulario de EFT en su totalidad (incluya dos firmas autorizadas) y envíelo por fax junto con un cheque anulado o una carta formal de su institución bancaria para verificar el número de cuenta bancaria a:
Mercy Care
Attn: Mercy Care Finance EFT Enrollment
Fax: 1-866-237-0760
Tenga en cuenta lo siguiente: NO se aceptarán formularios de EFT de Aetna.