Formularios

Formularios importantes para proveedores

*** Aviso importante *** Los formularios de inscripción para ERA y EFT han cambiado. Inscríbase descargando los formularios en papel.

¿Necesita ayuda? Si tiene preguntas sobre los formularios o para verificar el estado de inscripción, comuníquese con Relaciones con Proveedores a 602-263-3000.

Si necesita presentar una reclamación, informarnos sobre un cambio de dirección o solicitar una autorización previa para un tratamiento, completar los formularios necesarios nos ayudará a responder a sus necesidades de manera rápida y eficiente. Simplemente haga clic en el nombre del formulario apropiado a continuación para comenzar

Herramienta de la auditoría de expedientes de salud conductual del AHCCCS  Fecha del documento:  03/07/2022  NUEVO

Solicitud para centros/organizaciones de AzAHP Fecha del documento:  08/05/2021 NUEVO

Formulario de datos del profesional de AzAHP Fecha del documento: 08/16/2021  NUEVO

Plantilla de AzAHP Provider Roster Fecha del documento:  9/4/2019 

Hoja de trabajo del resumen mensual de cirugía bariátrica Fecha del documento: 6/20/2018  

Suplementos nutricionales orales comerciales (miembros de EPSDT)  Fecha del documento:  6/20/2018 

Formulario solicitud de caso complejo Fecha del documento:  6/12/2018 

Consentimiento para esterilización  Fecha del documento:  6/12/2018   

Formulario de autorización previa de terapia electroconvulsiva (Electroconvulsive therapy, ECT)  Fecha del documento:  6/20/2018  

Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT)  Fecha del documento:  06/28/2021 

Formulario de aviso de pago electrónico (ERA)  Fecha del documento:  06/16/2021  

Plantilla clínica de muestra de EPSDT Fecha del documento:  02/2022  

Formulario de pedido de suministro de EPSDT  Fecha del documento:  03/22/2022 

Formulario de derivación del programa exclusivo para profesionales que emiten recetas Fecha del documento:  10/16/2018 

Formulario de remisión de administración de la atención de ACC externa  Fecha del documento:  04/08/2021  NUEVO

Formulario de consentimiento para histerectomía  Fecha del documento:  6/12/2018     

Formato de pago de Mercy Care Complete Care para el formulario de cheques  Fecha del documento:  6/20/2018  

Formato de pago de Mercy Care Complete Care para el formulario de EFT  Fecha del documento:  6/20/2018  

Notificación de Mercy Care sobre la admisión en un BHRF para adultos y un hogar de tratamiento de salud conductual (BHTH) para adultos  . Fecha del documento:  12/08/2020  NUEVO

Notificación de Mercy Care sobre la admisión de niños y adolescentes a los BHIF, BHRF y TFC  . Fecha del documento:  12/08/2020  NUEVO

Formulario de inscripción en el portal web para proveedores de Mercy Care Fecha del documento:  04/15/2021  ACTUALIZADO

Formulario de inscripción en el portal web para proveedores de Mercy Care (no participante) Fecha del documento:  04/15/2021  Actualizado  

Registro de citas perdidas  Fecha del documento: 8/7/2018 

Suplementos nutricionales orales (miembros mayores de 21 años)  Fecha del documento:  6/12/2018  

Formulario de solicitud de cambio de PCP Fecha del documento:  6/19/2018  

Formulario de revisión perinatal Fecha del documento:  6/20/2018  

Autorización previa: Formulario de solicitud de servicios de planificación familiar de Aetna

Autorización previa: Formulario de solicitud de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME)  Fecha del documento:  6/19/2018    

Formulario de autorización previa para residentes internados por consumo de sustancias Fecha del documento:  07/20/2021  NUEVO

Autorización previa: Formulario de solicitud estándar Fecha del documento: 03/17/2022  ACTUALIZADO    

Autorización previa: Formulario de solicitud de terapia y atención médica a domicilio  Fecha del documento:  07/29/2022  Actualizado  

Solicitud de autorización previa para servicios de análisis conductual aplicado (ABA) Fecha del documento:  01/28/2020  

Formulario de solicitud de autorización previa para BHRF y ABHTH para adultos Fecha del documento:  11/27/2020  ACTUALIZADO

Formulario de solicitud de autorización previa para centro de salud conductual para pacientes internados (BHIF), centro residencial de salud conductual (BHRF) y capacitación en atención médica en el hogar para clientes de atención médica a domicilio (HCTC) para niños y adolescentes Fecha del documento:  6/19/2020  

Programa de asistencia al proveedor  Fecha del documento:  6/19/2018  

Derivación para servicios de salud conductual

Solicitud de pruebas psicológicas Fecha del documento:  6/19/2018  

Formulario de reenvío  Fecha del documento:  06/12/2022  

Formato de pago de SA FPS para el formulario de cheques

Formato de pago de SA FPS para el formulario de EFT

Solicitud de autorización para la continuación de la hospitalización especializada  Fecha del documento:  6/19/2018

Formulario de derivación a un especialista   Fecha:  6/26/2018

Formulario de admisión por desintoxicación subaguda Fecha:  11/10/2021  NUEVO

      

 Transferencia electrónica de fondos

Regístrese para recibir fondos de forma electrónica

Mercy Care ofrece el pago electrónico de fondos directamente en su cuenta bancaria para su conveniencia. Si le interesa esta opción de pago, descargue el Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT). Complete el formulario de EFT en su totalidad (incluya dos firmas autorizadas) y envíelo por fax junto con un cheque anulado o una carta formal de su institución bancaria para verificar el número de cuenta bancaria a:

Mercy Care

Attn: Mercy Care Finance EFT Enrollment

Fax: 1-866-237-0760

Tenga en cuenta lo siguiente:  NO se aceptarán formularios de EFT de Aetna.