Información sobre reclamaciones

Mercy Care y Mercy Care Advantage le brindan información detallada sobre el procesamiento de reclamaciones a través del Manual de procesamiento de reclamaciones.  

Es importante tener en cuenta que facturar saldos a los miembros está prohibido para todos los planes de salud de Mercy Care.

Con Mercy Care Advantage (MCA)

Mercy Care Advantage (HMO SNP) es un plan de necesidades especiales Medicare Advantage para miembros con doble elegibilidad, contratado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) para brindar servicios a las personas elegibles para la cobertura de Medicare y Medicaid (AHCCCS). La ley federal prohíbe la facturación de saldos de miembros con doble elegibilidad inscritas en el Programa de beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). QMB es un Programa de ahorros de Medicare que exime a los beneficiarios de Medicare de la responsabilidad de costo compartido de Medicare.  Es posible que los proveedores participantes de Medicare no facturen a los individuos de QMB el costo compartido de Medicare, independientemente de si el Estado reembolsa a los proveedores los montos totales de costo compartido de Medicare. Los proveedores participantes de Medicare (no solo los que aceptan Medicaid) deben abstenerse de cobrar a las personas del QMB en concepto de los costos compartidos de Medicare. Los proveedores contratados por MCA deben aceptar el pago de MCA Medicare y el pago del plan de Medicaid (si lo hubiera) como pago total por los servicios y beneficios cubiertos por Medicare.

Consulte nuestro Manual para proveedores para obtener información más detallada.

Servicios médicos y profesionales

Formulario CMS 1500


Servicios para pacientes hospitalizados, externos, de enfermería especializada y en la sala de emergencias

Formulario CMS UB-04 


Servicios dentales generales

Formulario de reclamaciones ADA 2012 


Servicios dentales que se consideran servicios médicos (cirugía bucal, anestesiología)

Formulario CMS 1500

 

Dirección para envío de reclamaciones:

Servicios médicos

Mercy Care Claims Department 
P. O. Box 982975
El Paso, TX  79998-2975

Si hay que reenviar o corregir una reclamación, envíela a la dirección anterior, Attention:  Resubmissions.  

Presentación electrónica*: A través de la Cámara de compensación electrónica


Dirección para reclamaciones dentales:  

Para todas las líneas de negocio: 

DentaQuest of Arizona, LLC
Attention: Claims Department
P. O. Box 2906
Milwaukee, WI 53201-2906 

 

Presentación electrónica*: A través de la Cámara de compensación electrónica


Reembolsos

Mercy Care Finance
P.O. Box 90640
Phoenix, AZ 85066

Presentación electrónica*: N/C

Las instrucciones sobre cómo completar los formularios de reclamaciones se pueden encontrar en las siguientes direcciones del sitio web de AHCCCS:

Complete el formulario de reclamaciones.

  1. a) Las reclamaciones deben ser legibles y adecuadas para la obtención de imágenes o microfilmación para la retención permanente de registros. Complete TODOS los campos requeridos e incluya documentación adicional cuando sea necesario.
  2. b) El formulario de reclamación puede devolverse sin procesar (no aceptado) si se envían copias ilegibles o de baja calidad o si falta la documentación requerida. Esto podría tener como resultado la denegación de la reclamación por presentación inoportuna.

Envíe copias originales de las reclamaciones electrónicamente o por correo (NO las envíe por fax)

Para incluir documentación de respaldo, como los registros médicos de los miembros, identifíquelos claramente y envíelos al Departamento de Reclamaciones a la dirección correcta.

a) Cámara de compensación electrónica

Los proveedores contratados con Mercy Care pueden utilizar el software de facturación electrónica. La facturación electrónica garantiza un procesamiento y pago de reclamaciones más rápido, elimina el costo del envío de reclamaciones en papel, permite el seguimiento de cada reclamación enviada y minimiza los errores administrativos de ingreso de datos. Además, se proporciona un informe de Nivel 2 a su proveedor, que es la única prueba aceptada de presentación oportuna de las reclamaciones electrónicas.

Los proveedores de entrega electrónica de reclamaciones (Electronic Claim Submission, EDI) que utilizamos son:

  • Change Healthcare
  • SPSI
  • SSI

Comuníquese directamente con su proveedor de software si tiene preguntas sobre su facturación electrónica.

Comuníquese con su representante de Relaciones con Proveedores para obtener más información acerca de la facturación electrónica.

Todas las presentaciones electrónicas deben enviarse de conformidad con la ley aplicable, incluidas las regulaciones de HIPAA, y las políticas y procedimientos de Mercy Care.

b) A través del correo a la dirección correspondiente:

Puede encontrar información adicional sobre las presentaciones de reclamaciones en el Manual para proveedores.