Administración medica

Los administradores de atención son enfermeras o profesionales de la salud conductual que crean planes de atención que ayudan a los miembros a alcanzar sus objetivos. Ayudan a los miembros a aprender cómo manejar sus condiciones de salud y satisfacer sus necesidades de atención médica. 

Los objetivos principales de la gestión de la atención son:

• Miembros de apoyo que requieren coordinación de atención

• Realizar una transición efectiva de los miembros de un nivel de atención a otro.

• Agilizar, monitorear y ajustar los planes de atención en función del progreso y los resultados. 

• Reducir las admisiones hospitalarias y el uso innecesario del departamento de emergencias y de los servicios de crisis.

• Garantizar que los miembros tengan las herramientas adecuadas para autogestionar la atención para que puedan vivir, trabajar e integrarse de forma segura en la comunidad.

• Evaluar las necesidades de los determinantes sociales de la salud (SDOH) y hacer derivaciones, según sea necesario. 

Un objetivo específico para nuestros miembros con enfermedades mentales graves (SMI) es identificar a aquellos que se encuentran en el nivel superior de alto riesgo y costo. Queremos determinar cuál de estos miembros se beneficiaría de un nivel intensivo de gestión de la atención en un programa de atención médica totalmente integrado.

No todos los miembros necesitan una gestión de atención compleja, por lo que creamos criterios para determinar quién puede beneficiarse más. 

Compruebe estos criterios:

• ¿Utilizan con frecuencia la sala de emergencias en lugar de visitar su consultorio por problemas continuos?

• ¿Han tenido recientemente múltiples hospitalizaciones o transiciones de atención?

• ¿Tienen problemas para obtener los beneficios médicos que usted ordenó?

• ¿Están manejando mal las enfermedades comórbidas crónicas?

• ¿Les han diagnosticado insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica y aún no cumplen con el tratamiento recomendado?

• ¿Necesitan ayuda para solicitar ALTCS?

• ¿Tienen VIH?

• ¿Están embarazadas con condiciones de alto riesgo?

• ¿Es una adolescente embarazada?

• ¿Están embarazadas y son mayores de 35 años?

• ¿Han recibido una derivación a un especialista, pero no están seguros de los próximos pasos?

• ¿Es miembro de Mercy Care ACC-RBHA con SMI y requiere asistencia especial de acuerdo con la Oficina de Derechos Humanos de la División de Servicios de Salud Conductual y el manual del proveedor de Mercy Care ?

Complete el formulario correcto y envíenoslo por correo electrónico según el tipo de miembro o plan:

• Miembros que están embarazadas: Envíe por correo electrónico un formulario de derivación perinatal completo (PDF) .

• Miembros que tienen problemas con medicamentos que tienen potencial de uso indebido: Programa exclusivo para prescriptores de Emal : un formulario de referencia completo del Programa exclusivo para prescriptores (PDF) .

• Miembros de Mercy Care ACC-RBHA con SMI: Envíe por correo electrónico un formulario de derivación de gestión de la atención completo (PDF) .

• Miembros sin Medicare: Envíe por correo electrónico un formulario de derivación de gestión de la atención completo (PDF) .

• Miembros de Mercy Care Advantage: Envíe por correo electrónico Mercy Care Advantage Care Management Referral un formulario de derivación de administración de atención completo (PDF) .

¿Qué sucede después de una referencia?

Después de realizar una derivación, el personal de clasificación de administración de atención de Mercy Care revisa el caso y decide si asigna un administrador de atención. También pueden derivar al miembro a otra área para obtener ayuda. Dado que no podemos brindar gestión de la atención a todos, utilizamos software de modelado predictivo para ayudar a determinar la necesidad.

Para miembros de Mercy Care ACC-RBHA con SMI 

Los administradores de atención trabajan directamente con los proveedores del miembro para coordinar la atención. El administrador de atención completará una revisión de análisis de caso (CAR) integral que incluye:

• Una revisión del historial médico para identificar el estado de salud actual del miembro, la utilización actual del servicio del proveedor y las brechas específicas en la atención.

• Consulta con el equipo de tratamiento del miembro.

• Revisión de datos administrativos, incluidos reclamos y datos de encuentros.

• Datos demográficos y de atención al cliente

• Análisis de la causa raíz de la utilización excesiva o insuficiente de los servicios

• Revisión de medicamentos, incluida la actualización de la lista de medicamentos de un miembro

• Revisión de ubicación, incluida la actualización del historial de ubicación de un miembro

Los administradores de atención utilizan la información del CAR para desarrollar un plan de atención optimizado centrado en los miembros que respalde lo siguiente:

• Salud física y conductual

• Necesidades de servicios sociales y comunitarios.

• Objetivos de colocación, preferencias y barreras.

Para todos los demás miembros de Medicaid

Los administradores de atención se comunican con los miembros para programar un tiempo para una evaluación. Preguntan a los miembros sobre su salud, así como sobre los recursos que utilizan. Estas respuestas brindan a los administradores de atención una mejor comprensión de qué ayuda más necesitan los miembros.

Luego, los miembros y los administradores de atención trabajan juntos para elaborar un plan de atención. El administrador de atención también educa a los miembros sobre cómo obtener la atención que necesitan. También pueden hablar con los proveedores de atención médica de los miembros para coordinar la atención. Una vez que los miembros alcanzan los objetivos de su plan de atención, completan la gestión de la atención. Si necesitan gestión de la atención en el futuro, podemos reabrir el programa para ellos.

Llamar 2-1-1en arizona o 1-877-211-8661(TTY 711 o1-800-367-8939 ) desde cualquier lugar para ayudar a los miembros con comida, vivienda, empleo, transporte y otros recursos comunitarios.

O visite 2-1-1 Arizona .

Contamos con un programa integral y continuo de Gestión de Calidad y Mejora del Desempeño (QM/PI) que:

• Se centra en la calidad de la atención clínica y los servicios para nuestros miembros.

• Ayuda a garantizar que los miembros reciban atención médica preventiva de manera oportuna 

• Proporciona servicios de gestión de la atención a personas con necesidades especiales de atención sanitaria. 

• Cumple con los requisitos estatales y federales. 

• Es supervisado por la Junta Directiva de Gobierno y los Comités de Supervisión de Calidad.  

La mejora y medición del desempeño son fundamentales para el programa QM/PI. No podemos mejorar lo que no medimos. Por eso, analizamos los datos de los encuentros para identificar brechas en la atención y recomendar oportunidades de mejora. Su participación, comentarios y recomendaciones para mejorar la prestación de atención y servicios son bienvenidos. Sólo contáctenos .