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¿Cómo funciona ABA?
¿Cómo funciona ABA?
El equipo clínico crea un plan de servicios que puede incluir ABA u otros servicios. Estos servicios ayudan a los cuidadores a ayudar a los miembros a:
Mejorar sus propios comportamientos útiles.
Reducir conductas que podrían afectar el aprendizaje o ser perjudiciales.
Cubrimos servicios ABA de proveedores de nuestra red. El equipo infantil y familiar (CFT) o el equipo de recuperación de adultos (ART) del miembro determinan los servicios médicamente necesarios, incluido ABA. Puede consultar la política de AHCCCS sobre servicios de análisis de comportamiento (PDF) .
Preguntas frecuentes sobre ABA
- ¿Qué códigos requieren un PA para ABA?
Necesita PA para el tratamiento del comportamiento adaptativo: códigos de terminología procesal común (CPT) 97153-97158.
- No necesita PA para evaluaciones de conducta adaptativa: Códigos CPT 97151 y 97152.
Podemos negar el pago cuando proporciona servicios sin PA.
¿Cuál es el plazo estándar para la aprobación de la PA?
Autorizamos servicios por 6 meses a la vez.
¿Necesita un formulario ABA PA específico? ¿Necesitará documentación clínica para la revisión?
Sí, necesita el formulario ABA PA (PDF) para la inicial y la reautorización de los servicios. Y sí, necesitará la documentación clínica que se indica en el PDF.
¿Los proveedores que brindan servicios ABA deben utilizar los nuevos códigos de tratamiento y conducta adaptativa CPT 97151-97158, 0362T y 0373T?
Sí . Debe utilizar los códigos CPT 97151-97158, 0362T y 0373T cuando proporcione evaluación y tratamiento de conducta adaptativa. Requerimos el uso de códigos CPT.
¿La PA para ABA solo se aplica cuando MercyCare es el pagador principal o también es para el secundario?
Si los miembros tienen otro seguro primario, es posible que no necesite PA. Necesita PA si:
Mercy Care es el pagador principal de los servicios
El seguro primario no cubre el servicio.
El miembro ha agotado su beneficio.
Tenga en cuenta qué situación se aplica en el formulario de solicitud de PA.
Al atender a una familia que tiene seguro privado, ¿cómo se pagan los copagos y deducibles?
AHCCCS pagará deducibles y copagos a los proveedores que estén registrados con ellos y brinden servicios cubiertos por AHCCCS. Esto no requiere un contrato con AHCCCS. Pero al registrarse, acepta no facturar saldos a los miembros.
Si el contrato entre usted y Mercy Care no establece lo contrario, Mercy Care paga la menor de estas dos diferencias:
El monto pagado por el seguro primario y la tarifa del seguro primario (es decir, el copago del miembro requerido según el seguro primario)
El monto pagado por el seguro primario y su tarifa contratada
¿Cómo presento reclamos y obtengo un reembolso por los servicios de ABA brindados a los miembros?
Consulte nuestra página de reclamos para saber cómo presentar reclamos en línea o por correo.
¿Cómo coordina Mercy Care la atención entre planes para garantizar que los niños reciban los servicios ABA médicamente necesarios?
Para evitar barreras en la atención de los miembros y retrasos en sus reembolsos, AHCCCS nos ha indicado que:
Reembolsar los servicios para niños (de 18 años y menos) aprobados por AHCCCS en el nivel primario
Buscar la coordinación de beneficios a través de un proceso de reclamación posterior a la adjudicación.
Los servicios de ABA son parte de este proceso. Le recomendamos que presente una Explicación de beneficios (EOB) del plan primario con cada reclamo, pero no negaremos servicios basados en la coordinación de beneficios.
Sé que los servicios que presto no están cubiertos por el seguro primario del miembro. Pero los servicios parecen estar cubiertos por Medicaid. ¿Tengo que facturar al seguro primario cada vez por una denegación antes de facturar a Medicaid?
Depende de los servicios que estés brindando. Somos conscientes de que muchos servicios de salud conductual se consideran no cubiertos por Medicare y los planes de seguro primario. Los servicios que comienzan con los caracteres alfabéticos H, S y Tara forman parte de nuestro sistema de derivación interno. Consideramos estos servicios como primarios y no esperamos que usted facture al seguro primario por una denegación.
Los ejemplos incluyen, entre otros: S5150 (relevo) y T1016 (administración de casos).
Si los miembros tienen cobertura primaria, anulamos la edición relacionada con la coordinación de beneficios y pagamos los servicios como primarios cuando no se adjunta una explicación principal de los beneficios al reclamo.
Si los servicios se consideran cubiertos por el plan primario de los miembros, esperamos que usted facture primero al plan primario para que el plan de Medicaid pueda compartir los costos.
Para el resto de los servicios que no comienzan con H, S o T, esperamos que facture primero al pagador principal.
¿Deberían los analistas de comportamiento certificados por la junta (BCBA) facturar cada encuentro de evaluación o presentar un total de todos los encuentros de evaluación con trabajo directo y no directo?
Siga sus prácticas de facturación habituales, ya que podemos administrar cualquiera de las dos.