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Pautas y criterios

Para ayudar a brindarles a nuestros miembros una atención consistente y de alta calidad que utilice los servicios y recursos de manera efectiva, hemos elegido ciertas pautas de práctica clínica.

También utilizamos criterios de determinación médica para tomar decisiones sobre la necesidad médica. Esto incluye la atención y los servicios que nuestros miembros necesitan para su salud.

Pautas de práctica clínica

Implementamos algunas pautas clínicas con las siguientes finalidades:

Ayude a nuestros proveedores a brindarles a nuestros miembros atención consistente y de alta calidad
Garantizar un buen uso de los servicios y los recursos.
Brindar protocolos de tratamiento para enfermedades específicas, así como también salud preventiva.

Estas pautas brindan claridad sobre los estándares y las expectativas. No tienen como fin lo siguiente:

Anteponerse a su responsabilidad de brindar un tratamiento basado en las necesidades del miembro.
Sustituto como órdenes de tratamiento de un miembro
Garantizar cobertura o pago por el tipo o nivel de atención que propone un proveedor

Implementamos estas pautas para:

¿Necesita obtener más información sobre las pautas? Consulte los temas y enlaces a continuación.

Revise las pautas de prescripción de opioides de Arizona (PDF) .

Si es pediatra o médico de familia y trabaja con niños:

Entender cabalmente el programa de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) y el calendario de frecuencia para ayudar a garantizar que los niños menores de 18 años se realicen las evaluaciones y obtengan el cuidado preventivo que necesitan.
Conocer el calendario de vacunación infantil (PDF).

A medida que las personas envejecen, debemos detectar las enfermedades lo antes posible. Esto ayuda a garantizar la mejor atención, lo que conduce a los mejores resultados. Obtenga más información sobre las pautas preventivas y de tratamiento para afecciones específicas en adultos.

Calendario de vacunación para adultos

Recuerde: los niños no son los únicos que necesitan vacunas. Asegúrese de que los miembros adultos estén al día con sus vacunas contra la influenza, la hepatitis A y B, el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) y otras vacunas.

Pautas clínicas sobre la neumonía adquirida en la comunidad

Las pautas clínicas sobre la neumonía adquirida en la comunidad nos ayudan desarrollar un enfoque integrado para el tratamiento ambulatorio de la enfermedad, con énfasis en lo siguiente:

Prevención
Detección temprana
Educación del paciente

Consulte las pautas (PDF) del Consenso de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos y la Sociedad Torácica de Estados Unidos.

Pautas sobre VIH

Consulte las pautas y recursos de los Institutos Nacionales de Salud .

Pautas sobre cuidado de salud preventivo para adultos

Examen de mantenimiento de la salud según edad y frecuencia
- De 18 a 25 años, cada 5 años
- De 26 a 39 años, cada 5 años
- De 40 a 49 años, cada 3 años
- De 50 a 65 años, cada 1 a 2 años
- A partir de los 65 años, cada 1 a 2 años
Examen para detectar cáncer de cuello uterino
- Cada 1 a 3 años a partir de los 18 años o cuando se inicia la actividad sexual. La frecuencia puede reducirse si no hay antecedentes de pruebas de PAP con resultados anormales y si tres o más pruebas son normales.
Pruebas de detección de diabetes
- Prueba a los 45 años para los adultos sin síntomas y posteriormente cada 3 años.

Criterios de determinación médica

Utilizamos ciertos criterios para tomar decisiones sobre la necesidad médica: qué atención y servicios necesitan nuestros miembros para su salud. Aplicamos los criterios basados en las necesidades de los miembros y los recursos locales. El personal que toma decisiones recibe formación sobre los criterios.

Los criterios presentan las siguientes características:

Reconocidos a nivel nacional.
Desarrollados por la comunidad.
Basados en pruebas.
Aceptados y revisados en función de nuestras políticas y procedimientos.

Las personas adecuadas ayudan a crear, adoptar o revisar los criterios cada año. También se aseguran de que los criterios sean adecuados para las necesidades de nuestros miembros. Cuando las guías de práctica clínica nacionales o comunitarias reciben actualizaciones, también las actualizamos.

Aplicamos los criterios de manera consistente y pensamos en las necesidades de los miembros. Y consultamos con los proveedores solicitantes cuando es lo correcto.

Para las revisiones de cuidado médico con internación, utilizamos los siguientes criterios:

Criterios exigidos por las agencias regulatorias estatales o federales.
Pautas aplicables de las Milliman Care Guidelines (MCG) como el principal respaldo de decisiones para la mayoría de las enfermedades y los diagnósticos clínicos.
Boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna.
Revisión del Consejo de Políticas Clínicas de Aetna (cuando sea necesario).

Acceso a los criterios MCG

¿Recibió su paciente una carta de denegación basada en los criterios de Milliman Care Guidelines (MCG)? Pueden consultar los criterios de MCG dentro de su portal de miembros ingresando esta información de su carta de denegación:

Fecha de la carta
Apellido del miembro (usted)
Código de MCG (que figura en la carta)
Contraseña (de la carta)

Puede consultar los criterios de MCG en su Portal de Proveedores .

Para los servicios de cuidado de salud emocional y psicológica con internación, utilizamos los siguientes criterios en el orden indicado a continuación:

Criterios exigidos por las agencias regulatorias estatales y federales.
Milliman Care Guidelines (MCG): pautas sobre administración del cuidado que se basan en las investigaciones, artículos académicos y análisis de datos más recientes.
American Society of Addiction Medicine (ASAM) PPC-2R: pautas sobre el tipo de cuidado adecuado y el nivel de intensidad del cuidado para personas con trastornos por consumo de sustancias.
The Child and Adolescent Service Intensity Instrument (CASII): herramienta estandarizada que determina el nivel adecuado de intensidad del servicio que necesitan los niños, los jóvenes y las familias.
El Sistema de Utilización de Nivel de Cuidado (LOCUS): herramienta de la Asociación Estadounidense de Psiquiatras Comunitarios. Permite al personal que trabaja con pacientes que tienen problemas psiquiátricos en hospitales para pacientes internados decidir el nivel de cuidado que una persona debe recibir.
Boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna.
Revisión del Consejo de políticas clínicas de Aetna (cuando sea necesario)

¿Tiene preguntas?

Consulte el manual de su proveedor para obtener respuestas. O contáctenos .