Reclamaciones

Información sobre reclamaciones

Nuestro Manual de procesamiento de reclamaciones de Mercy Care actualizado está ahora disponible para ayudarlo con cualquier reclamación o pregunta sobre facturación que pueda tener. 

Es importante tener en cuenta que facturar saldos a los miembros está prohibido para todos los planes de salud de Mercy Care.

En virtud de Mercy Care

AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System) es el Programa de Atención Administrada de Medicaid de Arizona. Mercy Care tiene un contrato con AHCCCS para proporcionar beneficios y servicios cubiertos de Medicaid a miembros de Mercy Care. Los proveedores deben registrarse en el programa AHCCCS para ser elegibles para el reembolso de pago. Los proveedores registrados aceptan cumplir las leyes estatales y recibir el pago estatal de Medicaid como pago completo. La ley estatal de Arizona y su contrato con el proveedor de Mercy Care prohíben la facturación de saldos a miembros de MC por servicios y beneficios cubiertos por Medicaid.

Consulte nuestro Manual para proveedores para obtener información más detallada.

Los proveedores contratados pueden encontrar información sobre reembolso en sus contratos con Mercy Care. Los proveedores no contratados pueden consultar la Escala de honorarios del AHCCCS para obtener información sobre reembolsos.

Seleccione el formulario de reclamación apropiado (consulte la tabla a continuación):

Servicios médicos y profesionales

Formulario CMS 1500


Servicios para pacientes hospitalizados, externos, de enfermería especializada y en la sala de emergencias

Formulario CMS UB-04 


Servicios dentales generales

Formulario de reclamaciones ADA 2012 


Servicios dentales que se consideran servicios médicos (cirugía bucal, anestesiología)

Formulario CMS 1500

 

Dirección para envío de reclamaciones:

Servicios médicos

Mercy Care Claims Department 
P. O. Box 982975
El Paso, TX 79998-2975

Si hay que reenviar o corregir una reclamación, envíela a la dirección anterior, Attention:  Resubmissions.  

Presentación electrónica*: A través de la Cámara de compensación electrónica


Dirección para reclamaciones dentales:  

Para todas las líneas de negocio: 

DentaQuest of Arizona, LLC
Attention: Claims Department
P. O. Box 2906
Milwaukee, WI 53201-2906 

Presentación electrónica*: A través de la Cámara de compensación electrónica


Reembolsos

Mercy Care Finance
P.O. Box 90640
Phoenix, AZ 85066

Presentación electrónica*: N/C

Las instrucciones sobre cómo completar los formularios de reclamaciones se pueden encontrar en las siguientes direcciones del sitio web de AHCCCS:

Complete el formulario de reclamaciones.

  1. a) Las reclamaciones deben ser legibles y adecuadas para la obtención de imágenes o microfilmación para la retención permanente de registros. Complete TODOS los campos requeridos e incluya documentación adicional cuando sea necesario.
  2. b) El formulario de reclamación puede devolverse sin procesar (no aceptado) si se envían copias ilegibles o de baja calidad o si falta la documentación requerida. Esto podría tener como resultado la denegación de la reclamación por presentación inoportuna.

Envíe copias originales de las reclamaciones electrónicamente o por correo (NO las envíe por fax)

Para incluir documentación de respaldo, como los registros médicos de los miembros, identifíquelos claramente y envíelos al Departamento de Reclamaciones a la dirección correcta.

a) Cámara de compensación electrónica

Los proveedores contratados con Mercy Care pueden utilizar el software de facturación electrónica. La facturación electrónica garantiza un procesamiento y pago de reclamaciones más rápido, elimina el costo del envío de reclamaciones en papel, permite el seguimiento de cada reclamación enviada y minimiza los errores administrativos de ingreso de datos. Además, se proporciona un informe de Nivel 2 a su proveedor, que es la única prueba aceptada de presentación oportuna de las reclamaciones electrónicas.

Los proveedores de entrega electrónica de reclamaciones (Electronic Claim Submission, EDI) que utilizamos son:

  • Change Healthcare
  • SPSI
  • SSI

Comuníquese directamente con su proveedor de software si tiene preguntas sobre su facturación electrónica.

Comuníquese con su representante de Administración de Redes para obtener más información acerca de la facturación electrónica.

Todas las presentaciones electrónicas deben enviarse de conformidad con la ley aplicable, incluidas las regulaciones de HIPAA, y las políticas y procedimientos de Mercy Care.

b) A través del correo a la dirección correspondiente:

Puede encontrar información adicional sobre las presentaciones de reclamaciones en el Manual para proveedores.

Una disputa de reclamación es una disputa que involucra el pago de una reclamación, la denegación de una reclamación, la imposición de una sanción o un reaseguro. Un proveedor puede presentar una disputa por reclamación basado en lo siguiente:

  • Denegación de una reclamación
  • Compensación
  • Insatisfacción con el pago de reclamaciones

Antes de que un proveedor inicie una disputa de reclamación, debe ocurrir lo siguiente:

  • El proceso de disputa de reclamaciones solo debe usarse después de que otros intentos para resolver el asunto hayan fallado.
  • El proveedor debe comunicarse con el Departamento de Reclamaciones o de Administración de Redes de MC para buscar información adicional antes de iniciar una disputa por una reclamación.
  •  Al presentar la solicitud, el proveedor debe cumplir todas las leyes, políticas y requisitos contractuales aplicables.
  • De acuerdo con el Estatuto Revisado de Arizona, el Código Administrativo de Arizona y las pautas del AHCCCS, todas las disputas de reclamaciones relacionadas con una reclamación por servicios cubiertos por el sistema deben presentarse por escrito y ser recibidas por la administración o el proveedor prepago per cápita o contratista del programa:

o dentro de los 12 meses posteriores a la fecha del servicio.

o dentro de los 12 meses posteriores a la fecha en que se publica la elegibilidad.

o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de denegación de la presentación a tiempo de una reclamación, lo que ocurra más tarde.

 

Puede presentar su disputa de reclamación por escrito por correo o enviárnosla electrónicamente por fax. Ahora no solo tenemos la capacidad de recibir disputas por fax, sino que también podemos responder a nuestros proveedores por fax, lo que permite recibir decisiones más rápidas. Si elige enviarla por fax, hágalo al 602 351-2300.

Las disputas de reclamaciones por escrito deben enviarse al Departamento de Apelaciones de MC. Incluya toda la documentación de respaldo junto con la presentación inicial de la disputa de la reclamación. La disputa de la reclamación debe especificar la base fáctica y legal de la reparación solicitada, junto con copias de cualquier documentación de respaldo, como aviso(s) de pago, registros médicos o reclamaciones. El no declarar específicamente las bases fácticas y legales puede resultar en la negación de la disputa de la reclamación.

 

MC reconocerá una solicitud de disputa de reclamación en un plazo de cinco (5) días hábiles después de su recepción. Si un proveedor no recibe una carta de reconocimiento dentro de los cinco (5) días hábiles, dicho proveedor debe comunicarse con el Departamento de Apelaciones. Una vez recibida, la disputa de reclamación se revisará y se tomará una decisión en un plazo de treinta (30) días después de la recepción. MC puede solicitar una extensión de hasta 45 días, de ser necesario. Si lo hace por correo, debe enviar la disputa de la reclamación junto con toda la documentación de respaldo a:

 

Mercy Care Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

 

Si un proveedor no está de acuerdo con el aviso de decisión de MC, dicho proveedor puede solicitar una audiencia imparcial del estado. La solicitud de audiencia imparcial del estado debe presentarse por escrito a más tardar 30 días después de recibir el aviso de decisión. Indique claramente "Solicitud de audiencia imparcial del estado" en su correspondencia. Todas las solicitudes de audiencia imparcial del estado deben enviarse por escrito a la siguiente dirección:

 

Departamento del Sistema de Quejas de Mercy Care

Attention: Hearing Coordinator
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Los proveedores de entrega electrónica de reclamaciones (Electronic Claim Submission, EDI) que utilizamos son:

  • Change Healthcare
  • SPSI
  • Relay Health

 

Proveedor: Servicios para proveedores del suroeste (Southwestern Provider Services, SPSI)

Identificación de pagador CMS 1500: MCP1

Identificación de pagador UB-04: MCPU

Información de contacto:

www.spsi-edi.com

817-684-8500

 


Proveedor: Change Healthcare

Identificación de pagador de CMS 1500 y UB-04 -86052

Información de contacto:

www.changehealthcare.com/

877-363-3666, opción 1 para Ventas


Proveedor: Relay Health

Identificación de pagador de CMS 1500 y UB-04 - 86052

Información de contacto:

www.relayhealth.com/ 

866-RELAY-ME (866-735-2963 ext. 2)

 

  • Comuníquese directamente con su proveedor de software si tiene preguntas sobre su facturación electrónica.
  • Comuníquese con su representante de Relaciones con Proveedores para obtener más información acerca de la facturación electrónica.
  • Todas las presentaciones electrónicas deben enviarse de conformidad con la ley aplicable, incluidas las regulaciones de HIPAA, y las políticas y procedimientos de Mercy Care.
  • Puede encontrar información adicional sobre las presentaciones de reclamaciones en el Manual para proveedores.