Información del proveedor

El análisis conductual aplicado, también conocido como ABA, es un tipo de servicio que se usa para mejorar o cambiar el comportamiento para ayudar al miembro de una manera significativa. El tratamiento se basa en las necesidades de la persona y su familia. El equipo clínico desarrollará un plan de servicio que puede incluir el ABA u otros servicios para ayudar a apoyar y enseñar nuevas habilidades para brindar apoyo a los cuidadores que ayudan al miembro a mejorar sus propios comportamientos útiles, además de reducir los comportamientos que podrían afectar el aprendizaje o ser perjudiciales para el miembro.

ABA es un servicio cubierto para miembros de Mercy Care. Los miembros deben recibir servicios de ABA de un proveedor de la red de proveedores de Mercy Care. Los servicios médicamente necesarios, incluido ABA, son determinados por el Equipo para niños y familias (Child and Family Team, CFT) o el Equipo de recuperación para adultos (Adult Recovery Team, ART) del miembro.

1. ¿Qué códigos requieren una autorización previa para ABA? 
A partir del 1 de noviembre de 2019, se requiere una autorización previa para el tratamiento de comportamiento adaptativo (códigos CPT 97153-97158). Las evaluaciones de comportamiento adaptativo (códigos CPT 97151 y 97152) no requerirán autorización. Se puede negar el pago de los servicios prestados sin autorización.  

2.¿Cuál es el plazo estándar de aprobación de autorización previa? 
Mercy Care autorizará los servicios durante 6 meses por vez.  

3. ¿Mercy Care requerirá el uso de un formulario de autorización previa de ABA específico y se solicitará documentación clínica durante la revisión? 
Sí, Mercy Care desarrolló un formulario de autorización previa de ABA que se requiere para la autorización inicial y la reautorización de los servicios. Visite nuestro sitio web para acceder al formulario y a la lista de documentación clínica necesaria para la autorización. 

4. ¿Mercy Care requiere que los proveedores que brindan servicios de ABA utilicen los nuevos códigos CPT de comportamiento adaptativo y de tratamiento 97151-97158, 0362T y 0373T?  
Sí. A partir del 1 de octubre de 2020, Mercy Care espera que los proveedores utilicen los códigos CPT 97151-97158, 0362T y 0373T cuando brinden Evaluación y tratamiento para el comportamiento adaptativo. Para obtener más descripciones sobre los códigos, utilice los siguientes recursos: 

 

Responsabilidad de terceros (TPL): 

1. ¿La autorización previa para ABA solo se aplica cuando Mercy Care es el financiador primario o también para cuando es secundario?  
Sí, se requiere autorización previa cuando Mercy Care es el financiador primario de los servicios. Si el miembro tiene otro seguro primario, no se requiere autorización. Sin embargo, si el seguro primario no cubre el servicio o el miembro ha agotado su beneficio, se requerirá autorización. Tenga esto en cuenta para el formulario de solicitud de autorización. 

2. Cuando se atiende a una familia que tiene un seguro privado, ¿cómo se pagan los copagos y los deducibles? 
El AHCCCS pagará deducibles y copagos a los proveedores que estén registrados en AHCCCS y brinden servicios cubiertos por AHCCCS; esto no requiere un contrato con AHCCCS. Sin embargo, al registrarse, el proveedor acepta no facturar el saldo al asegurado (el miembro). Si el contrato entre Mercy Care y el proveedor no establece lo contrario, Mercy Care pagará la diferencia menor entre lo siguiente: 

  • El monto pagado del seguro primario y la tasa del seguro primario, es decir, el copago del miembro requerido por el seguro primario; O BIEN 
  • El monto pagado por el seguro primario y la tarifa contratada por el contratista. 

3. ¿Cómo presenta reclamaciones un proveedor y se le reembolsa por la prestación de servicios de ABA brindados al miembro? 
Visite https://www.mercycareaz.org/providers/claims para obtener información sobre cómo presentar reclamaciones electrónicamente o por correo. 

4. ¿Cómo coordino la atención entre los planes para asegurar que los niños reciban los servicios de ABA médicamente necesarios? 
Para evitar barreras a la atención de los miembros y retrasos en los reembolsos a los proveedores, el AHCCCS ha instruido a Mercy Care para que reembolse los servicios aprobados por AHCCCS para niños (18 años o menos) a un nivel primario y busque la coordinación de beneficios a través de un proceso de reclamación posterior a la adjudicación. Los servicios de ABA son parte de este proceso. Mercy Care alienta a los proveedores a enviar una Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) del plan primario con cada reclamación; sin embargo, los servicios no se negarán en función de la coordinación de beneficios. 

5. Como proveedor, sé que los servicios que estoy brindando no están cubiertos por el seguro primario del miembro; sin embargo, los servicios parecen estar cubiertos por Medicaid.  ¿Tengo que facturar al seguro primario cada vez por una denegación antes de facturar a Medicaid? 
La respuesta a esta pregunta depende de los servicios que se brinden. Mercy Care sabe que muchos servicios de salud conductual se consideran no cubiertos por Medicare y los planes de seguro primario. Los servicios que comienzan con los caracteres alfabéticos H, S y T son parte de nuestro sistema de derivación interno, donde consideraremos los servicios como primarios y no esperamos que el proveedor facture al seguro primario por una denegación.  

Esto incluye, entre otros, lo siguiente: S5150 (relevo) y T1016 (gestión de casos). Si el miembro tiene cobertura primaria, Mercy Care anulará la edición relacionada con la coordinación de beneficios y pagará los servicios como primarios cuando no se adjunte una explicación primaria de los beneficios a la reclamación.  

Si los servicios se consideran cubiertos por el plan primario del miembro, se espera que el proveedor facture primero al primario para que el plan de Medicaid pueda compartir los costos. Para los servicios restantes que se brindan y que no comienzan con H, S o T, se espera que el proveedor facture primero al pagador principal. 

6. ¿Mercy Care quiere que los analistas de conducta certificados por la Junta (Board Cerified Behaviour Analysts, BCBA) facturen cada encuentro de evaluación o deberíamos presentar un total de todos los encuentros de evaluación con trabajo directo y no directo?  
Los proveedores deben seguir con sus prácticas de facturación normales, ya que Mercy Care puede administrar cualquiera de las dos. 

Imagine datos más completos. . .

  • Nuevos laboratorios y registros de pacientes a solo unos clics de distancia.
  • Alertas en tiempo real cuando se ingresa a sus pacientes de alta necesidad en el hospital o se les da el alta.
  • Mejor coordinación de los equipos de atención al paciente mediante el intercambio electrónico seguro de mensajes, notas y registros.

¿Suena bien? Es por eso que Mercy Care se ha asociado con el Intercambio de información de salud de Arizona

Mercy Care se está asociando con el intercambio de información de salud estatal (HIE) de Arizona. No hay tarifas de participación y la participación incluye estos beneficios clave:

  • Una conexión para ahorrar tiempo y recursos
    Crear conexiones con otros proveedores, hospitales, laboratorios de referencia y planes de salud requiere tiempo y recursos valiosos de su consultorio. Una conexión ahorra tiempo y permite la transferencia en tiempo real de datos de encuentros hospitalarios, resultados de laboratorio de referencia y otros encuentros con proveedores comunitarios.
  • Información para pacientes nuevos
    La conexión al HIE brinda la posibilidad de ver información actual y registros médicos históricos en el HIE. Además, esta información se puede consultar y descargar en el registro de salud electrónico (electronic health record, EHR) de su consultorio.
  • Información oportuna para coordinar la atención
    Los médicos que participan en el HIE estatal pueden “suscribirse” a una lista de sus pacientes de alta necesidad que deben seguir de cerca. Con información sobre más del 90% de las admisiones, altas y transferencias hospitalarias (admissions, discharges and transfers, ADT), el HIE puede enviar un aviso en tiempo real de los ADT, así como resultados de laboratorio e informes transcritos.
  • Comunicación segura
    El uso del sistema de correo electrónico seguro certificado por DirectTrust de HIE y compatible con la ley HIPAA facilita el intercambio fácil y seguro de información del paciente entre proveedores, miembros del equipo de atención e centros de atención médica.

Los siguientes son los servicios disponibles a través del HIE:

  • Alerta
    Notificaciones enviadas a médicos o individuos designados según un panel de pacientes. Un panel de pacientes es una lista de pacientes o miembros que desean rastrear, proporcionada por el consultorio o pagador. Las alertas pueden ser en tiempo real o un resumen diario o semanal. Las alertas incluyen lo siguiente:
    • Alertas de admisión, alta y transferencia de pacientes hospitalizados (ADT)
    • Alertas de visita al Departamento de Emergencias (Emergency Department, ED)
    • Alertas ambulatorias: alerta a su organización de que un paciente o miembro específico se ha registrado en un centro o consultorio ambulatorio.
    • Alertas de resultados de pruebas clínicas o de laboratorio           
    • Alertas de la Casa de datos centrada en el paciente TM (Patient Centered Data Home TM, PCDH): ideales para el tratamiento de pacientes que viajan a otros estados.
  • Correo electrónico directo
    Cuentas de correo electrónico seguras que proporcionan los medios para que los usuarios registrados intercambien información médica protegida del paciente con otras cuentas de correo electrónico certificadas por DirectTrust. El correo electrónico directo se utiliza a menudo para recibir alertas.
  • Portal
    Acceso seguro basado en la web que permite ver los datos detallados del paciente a través de un portal en línea.
  • Intercambio de datos
    Interfaces electrónicas entre los sistemas de seguimiento de pacientes y el HIE. Los servicios de intercambio de datos incluyen lo siguiente:
    • Intercambio unidireccional
    • Intercambio bidireccional
  • Resumen clínico
    Un documento completo de continuidad de la atención (Continuity of Care Document, CCD) que contiene hasta 90 días de la información clínica y de encuentro más reciente del paciente. Los resúmenes clínicos incluyen lo siguiente:
    • Resumen clínico automatizado             
    • Resumen clínico de consulta/respuesta 
    • Resumen clínico de la Casa de datos centrada en el paciente

Haga clic aquí para obtener más información sobre los servicios de HIE.

Puede ver o descargar los resultados de las encuestas para miembros y proveedores de Mercy Care:

Encuestas del consumidor del Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS): el AHCCCS realiza encuestas de Evaluación del Consumidor de los Proveedores y Sistemas de Atención Médica (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, CAHPS) de manera regular para comprender mejor la satisfacción de los miembros con las Organizaciones de Atención Administrada (Managed Care Organization, MCO) contratadas o la satisfacción de los miembros con el sistema general de prestación de atención médica del AHCCCS.

También puede ver las siguientes encuestas de satisfacción para miembros de AHCCCS en el sitio web de AHCCCS: Resultados de la Encuesta para miembros, resultados de la Encuesta para proveedores, resultados de la Medición de desempeño y Mediciones de desempeño del AHCCCS.

Para respaldar las decisiones de revisión simultánea de pacientes internados, Mercy Care usa criterios basados en pruebas, reconocidos a nivel nacional o desarrollados por la comunidad, que se aplican según las necesidades de los miembros individuales y las características del sistema local de prestación de servicios.

Se capacita al personal de autorización de servicio que toma determinaciones de necesidad médica sobre los criterios y se los acepta y revisa según las políticas y los procedimientos de Mercy Care.

Todos los años se revisa la adecuación de los conjuntos de criterios con respecto a las necesidades de la población de Mercy Care y se los actualiza según corresponda cuando se actualizan las pautas para la práctica clínica basadas en la comunidad o reconocidas a nivel nacional.  El proceso anual de revisión implica la participación de los profesionales adecuados para desarrollar, adoptar y revisar los criterios. 

Los criterios se aplican de manera consistente, considerando las necesidades individuales de los miembros y permitiendo consultas con los profesionales/proveedores solicitantes, según corresponda. Para revisiones de atención médica para pacientes internados, Mercy Care usa los siguientes criterios de revisión médica en el orden que aparecen:

  • Criterios requeridos por agencias reguladoras estatales o federales correspondientes
  • MCG correspondiente como el primer apoyo de decisión para la mayoría de las afecciones y diagnósticos clínicos
  • Boletines sobre políticas clínicas de Aetna (CPB), 
  • Revisión del Consejo sobre políticas clínicas de Aetna (ad hoc)

Para revisiones de atención de salud conductual para pacientes internados, Mercy Care usa los siguientes en el orden en que aparecen:

  • Criterios requeridos por agencias reguladoras federales y estatales correspondientes
  • MCG, ASAM PPC-2R, CASII, LOCUS
  • Boletines sobre políticas clínicas de Aetna (CPB)
  • Revisión del Consejo sobre políticas clínicas de Aetna (ad hoc)