Información sobre reclamaciones

El departamento de Reclamaciones de Mercy Care RBHA es responsable de la adjudicación de reclamaciones, reenvíos, consultas/investigación de reclamaciones y presentaciones de encuentros con proveedores.  

Los proveedores contratados pueden encontrar información sobre reembolso en sus contratos con Mercy Care. Los proveedores no contratados pueden consultar la Escala de honorarios del AHCCCS para obtener información sobre reembolsos.

Nuestro Manual de procesamiento de reclamaciones de Mercy Care actualizado está ahora disponible para ayudarlo con cualquier reclamación o pregunta sobre facturación que pueda tener. 

Mercy Care RBHA Claims Department

P.O. Box 982976

El Paso, TX  79998-2976

 

Una disputa de reclamación es una disputa que involucra el pago de una reclamación, la denegación de una reclamación, la imposición de una sanción o un reaseguro. Un proveedor puede presentar una disputa por reclamación basado en lo siguiente:

  • Denegación de una reclamación
  • Compensación
  • Insatisfacción con el pago de reclamaciones

Antes de que un proveedor inicie una disputa de reclamación, debe ocurrir lo siguiente:

  • El proceso de disputa de reclamaciones solo debe usarse después de que otros intentos para resolver el asunto hayan fallado.
  • El proveedor debe comunicarse con el Departamento de Reclamaciones o de Administración de Redes de MC para buscar información adicional antes de iniciar una disputa por una reclamación.
  •  Al presentar la solicitud, el proveedor debe cumplir todas las leyes, políticas y requisitos contractuales aplicables.
  • De acuerdo con el Estatuto Revisado de Arizona, el Código Administrativo de Arizona y las pautas del AHCCCS, todas las disputas de reclamaciones relacionadas con una reclamación por servicios cubiertos por el sistema deben presentarse por escrito y ser recibidas por la administración o el proveedor prepago per cápita o contratista del programa:

o dentro de los 12 meses posteriores a la fecha del servicio.

o dentro de los 12 meses posteriores a la fecha en que se publica la elegibilidad.

o dentro de los 60 días posteriores a la fecha de denegación de la presentación a tiempo de una reclamación, lo que ocurra más tarde.

 

Puede presentar su disputa de reclamación por escrito por correo o enviárnosla electrónicamente por fax. Ahora no solo tenemos la capacidad de recibir disputas por fax, sino que también podemos responder a nuestros proveedores por fax, lo que permite recibir decisiones más rápidas. Si elige enviarla por fax, hágalo al 602 351-2300.

Las disputas de reclamaciones por escrito deben enviarse al Departamento de Apelaciones de MC. Incluya toda la documentación de respaldo junto con la presentación inicial de la disputa de la reclamación. La disputa de la reclamación debe especificar la base fáctica y legal de la reparación solicitada, junto con copias de cualquier documentación de respaldo, como aviso(s) de pago, registros médicos o reclamaciones. El no declarar específicamente las bases fácticas y legales puede resultar en la negación de la disputa de la reclamación.

 

MC reconocerá una solicitud de disputa de reclamación en un plazo de cinco (5) días hábiles después de su recepción. Si un proveedor no recibe una carta de reconocimiento dentro de los cinco (5) días hábiles, dicho proveedor debe comunicarse con el Departamento de Apelaciones. Una vez recibida, la disputa de reclamación se revisará y se tomará una decisión en un plazo de treinta (30) días después de la recepción. MC puede solicitar una extensión de hasta 45 días, de ser necesario. Si lo hace por correo, debe enviar la disputa de la reclamación junto con toda la documentación de respaldo a:

 

Mercy Care Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

 

Si un proveedor no está de acuerdo con el aviso de decisión de MC, dicho proveedor puede solicitar una audiencia imparcial del estado. La solicitud de audiencia imparcial del estado debe presentarse por escrito a más tardar 30 días después de recibir el aviso de decisión. Indique claramente "Solicitud de audiencia imparcial del estado" en su correspondencia. Todas las solicitudes de audiencia imparcial del estado deben enviarse por escrito a la siguiente dirección:

 

Departamento del Sistema de Quejas de Mercy Care

Attention: Hearing Coordinator
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Llame a nuestro departamento de Investigación/Consultas sobre reclamaciones al 800-564-5465 (sin cargo); las personas con problemas de audición deben llamar al (TDD/TTY) 711.

Presentación electrónica de reclamaciones (EDI)

Transferencia electrónica de fondos (EFT)

Pago electrónico (ERA)

  • Change Healthcare
  • SPSI
  • Relay Health

Para obtener más información sobre sus herramientas electrónicas, llame a su representante de Relaciones con Proveedores al 1-800-564-5465 (TDD/TTY) 711.

 

Proveedor: Servicios para proveedores del suroeste (Southwestern Provider Services, SPSI)

Identificación de pagador de CMS 1500 y UB-04 - 33628

Información de contacto:

www.spsi-edi.com

817-684-8500


Proveedor: Change Healthcare

Identificación de pagador de CMS 1500 y UB-04 -33628

Información de contacto:

www.changehealthcare.com/

877-363-3666, opción 1 para Ventas


Proveedor: Relay Health

Identificación de pagador de CMS 1500 y UB-04 - 33628

Información de contacto:

www.relayhealth.com/ 

866-RELAY-ME (866-735-2963 ext. 2)

Mercy Care RBHA es el pagador de último recurso.  Si un miembro tiene otro seguro, ese seguro sería el primario. Requeriríamos una copia de su explicación de beneficios. Según nuestro contrato, seguimos el lenguaje de “lo que sea menor” cuando coordinamos los beneficios.

De acuerdo con las obligaciones contractuales, las reclamaciones por los servicios prestados a un miembro de Mercy Care RBHA se deben recibir de manera oportuna. Las limitaciones de presentación oportuna de Mercy Care RBHA son las siguientes:

  • Nuevas presentaciones de reclamaciones: las reclamaciones deben presentarse en un formulario de reclamación válido dentro de los 150 días a partir de la fecha en que se prestaron los servicios o desde la fecha de publicación de elegibilidad, la que sea posterior, a menos que haya una excepción contractual. Para las reclamaciones de pacientes hospitalizados, la fecha del servicio significa la fecha de alta del paciente.
  • Reenvío de reclamaciones: los reenvíos de reclamaciones deben presentarse dentro de los 365 días a partir de la fecha de prestación del servicio cubierto o de la fecha límite de publicación de elegibilidad, la que sea posterior. La única excepción es que, si se recupera una reclamación, el proveedor recibe 60 días adicionales a partir de la fecha de recuperación para volver a presentar una reclamación. Envíe cualquier documentación adicional que pueda efectuar un resultado o decisión diferente.

Si no presenta las reclamaciones de manera oportuna, se podría denegar su reclamación por problemas con el plazo.  

Puede encontrar información adicional sobre reclamaciones en el Manual para proveedores en nuestro sitio web.