Información del proveedor

El análisis conductual aplicado, también conocido como ABA, es un tipo de servicio que se usa para mejorar o cambiar el comportamiento para ayudar al miembro de una manera significativa. El tratamiento se basa en las necesidades de la persona y su familia. El equipo clínico desarrollará un plan de servicio que puede incluir el ABA u otros servicios para ayudar a apoyar y enseñar nuevas habilidades para brindar apoyo a los cuidadores que ayudan al miembro a mejorar sus propios comportamientos útiles, además de reducir los comportamientos que podrían afectar el aprendizaje o ser perjudiciales para el miembro.

ABA es un servicio cubierto para miembros de Mercy Care. Los miembros deben recibir servicios de ABA de un proveedor de la red de proveedores de Mercy Care. Los servicios médicamente necesarios, incluido ABA, son determinados por el Equipo para niños y familias (Child and Family Team, CFT) o el Equipo de recuperación para adultos (Adult Recovery Team, ART) del miembro.

1. ¿Qué códigos requieren una autorización previa para ABA? 
A partir del 1 de noviembre de 2019, se requiere una autorización previa para el tratamiento de comportamiento adaptativo (códigos CPT 97153-97158). Las evaluaciones de comportamiento adaptativo (códigos CPT 97151 y 97152) no requerirán autorización. Se puede negar el pago de los servicios prestados sin autorización.  

2.¿Cuál es el plazo estándar de aprobación de autorización previa? 
Mercy Care autorizará los servicios durante 6 meses por vez.  

3. ¿Mercy Care requerirá el uso de un formulario de autorización previa de ABA específico y se solicitará documentación clínica durante la revisión? 
Sí, Mercy Care desarrolló un formulario de autorización previa de ABA que se requiere para la autorización inicial y la reautorización de los servicios. Visite nuestro sitio web para acceder al formulario y a la lista de documentación clínica necesaria para la autorización. 

4. ¿Mercy Care requiere que los proveedores que brindan servicios de ABA utilicen los nuevos códigos CPT de comportamiento adaptativo y de tratamiento 97151-97158, 0362T y 0373T?  
Sí. A partir del 1 de octubre de 2020, Mercy Care espera que los proveedores utilicen los códigos CPT 97151-97158, 0362T y 0373T cuando brinden Evaluación y tratamiento para el comportamiento adaptativo. Para obtener más descripciones sobre los códigos, utilice los siguientes recursos: 

 

Responsabilidad de terceros (TPL): 

1. ¿La autorización previa para ABA solo se aplica cuando Mercy Care es el financiador primario o también para cuando es secundario?  
Sí, se requiere autorización previa cuando Mercy Care es el financiador primario de los servicios. Si el miembro tiene otro seguro primario, no se requiere autorización. Sin embargo, si el seguro primario no cubre el servicio o el miembro ha agotado su beneficio, se requerirá autorización. Tenga esto en cuenta para el formulario de solicitud de autorización. 

2. Cuando se atiende a una familia que tiene un seguro privado, ¿cómo se pagan los copagos y los deducibles? 
El AHCCCS pagará deducibles y copagos a los proveedores que estén registrados en AHCCCS y brinden servicios cubiertos por AHCCCS; esto no requiere un contrato con AHCCCS. Sin embargo, al registrarse, el proveedor acepta no facturar el saldo al asegurado (el miembro). Si el contrato entre Mercy Care y el proveedor no establece lo contrario, Mercy Care pagará la diferencia menor entre lo siguiente: 

  • El monto pagado del seguro primario y la tasa del seguro primario, es decir, el copago del miembro requerido por el seguro primario; O BIEN 
  • El monto pagado por el seguro primario y la tarifa contratada por el contratista. 

3. ¿Cómo presenta reclamaciones un proveedor y se le reembolsa por la prestación de servicios de ABA brindados al miembro? 
Visite https://www.mercycareaz.org/providers/claims para obtener información sobre cómo presentar reclamaciones electrónicamente o por correo. 

4. ¿Cómo coordino la atención entre los planes para asegurar que los niños reciban los servicios de ABA médicamente necesarios? 
Para evitar barreras a la atención de los miembros y retrasos en los reembolsos a los proveedores, el AHCCCS ha instruido a Mercy Care para que reembolse los servicios aprobados por AHCCCS para niños (18 años o menos) a un nivel primario y busque la coordinación de beneficios a través de un proceso de reclamación posterior a la adjudicación. Los servicios de ABA son parte de este proceso. Mercy Care alienta a los proveedores a enviar una Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) del plan primario con cada reclamación; sin embargo, los servicios no se negarán en función de la coordinación de beneficios. 

5. Como proveedor, sé que los servicios que estoy brindando no están cubiertos por el seguro primario del miembro; sin embargo, los servicios parecen estar cubiertos por Medicaid.  ¿Tengo que facturar al seguro primario cada vez por una denegación antes de facturar a Medicaid? 
La respuesta a esta pregunta depende de los servicios que se brinden. Mercy Care sabe que muchos servicios de salud conductual se consideran no cubiertos por Medicare y los planes de seguro primario. Los servicios que comienzan con los caracteres alfabéticos H, S y T son parte de nuestro sistema de derivación interno, donde consideraremos los servicios como primarios y no esperamos que el proveedor facture al seguro primario por una denegación.  

Esto incluye, entre otros, lo siguiente: S5150 (relevo) y T1016 (gestión de casos). Si el miembro tiene cobertura primaria, Mercy Care anulará la edición relacionada con la coordinación de beneficios y pagará los servicios como primarios cuando no se adjunte una explicación primaria de los beneficios a la reclamación.  

Si los servicios se consideran cubiertos por el plan primario del miembro, se espera que el proveedor facture primero al primario para que el plan de Medicaid pueda compartir los costos. Para los servicios restantes que se brindan y que no comienzan con H, S o T, se espera que el proveedor facture primero al pagador principal. 

6. ¿Mercy Care quiere que los analistas de conducta certificados por la Junta (Board Cerified Behaviour Analysts, BCBA) facturen cada encuentro de evaluación o deberíamos presentar un total de todos los encuentros de evaluación con trabajo directo y no directo?  
Los proveedores deben seguir con sus prácticas de facturación normales, ya que Mercy Care puede administrar cualquiera de las dos. 

Imagine datos más completos. . .

  • Nuevos laboratorios y registros de pacientes a solo unos clics de distancia.
  • Alertas en tiempo real cuando se ingresa a sus pacientes de alta necesidad en el hospital o se les da el alta.
  • Mejor coordinación de los equipos de atención al paciente mediante el intercambio electrónico seguro de mensajes, notas y registros.

¿Suena bien? Es por eso que Mercy Care se ha asociado con el Intercambio de información de salud de Arizona

Mercy Care se está asociando con el intercambio de información de salud estatal (HIE) de Arizona. No hay tarifas de participación y la participación incluye estos beneficios clave:

  • Una conexión para ahorrar tiempo y recursos
    Crear conexiones con otros proveedores, hospitales, laboratorios de referencia y planes de salud requiere tiempo y recursos valiosos de su consultorio. Una conexión ahorra tiempo y permite la transferencia en tiempo real de datos de encuentros hospitalarios, resultados de laboratorio de referencia y otros encuentros con proveedores comunitarios.
  • Información para pacientes nuevos
    La conexión al HIE brinda la posibilidad de ver información actual y registros médicos históricos en el HIE. Además, esta información se puede consultar y descargar en el registro de salud electrónico (electronic health record, EHR) de su consultorio.
  • Información oportuna para coordinar la atención
    Los médicos que participan en el HIE estatal pueden “suscribirse” a una lista de sus pacientes de alta necesidad que deben seguir de cerca. Con información sobre más del 90% de las admisiones, altas y transferencias hospitalarias (admissions, discharges and transfers, ADT), el HIE puede enviar un aviso en tiempo real de los ADT, así como resultados de laboratorio e informes transcritos.
  • Comunicación segura
    El uso del sistema de correo electrónico seguro certificado por DirectTrust de HIE y compatible con la ley HIPAA facilita el intercambio fácil y seguro de información del paciente entre proveedores, miembros del equipo de atención e centros de atención médica.

Los siguientes son los servicios disponibles a través del HIE:

  • Alerta
    Notificaciones enviadas a médicos o individuos designados según un panel de pacientes. Un panel de pacientes es una lista de pacientes o miembros que desean rastrear, proporcionada por el consultorio o pagador. Las alertas pueden ser en tiempo real o un resumen diario o semanal. Las alertas incluyen lo siguiente:
    • Alertas de admisión, alta y transferencia de pacientes hospitalizados (ADT)
    • Alertas de visita al Departamento de Emergencias (Emergency Department, ED)
    • Alertas ambulatorias: alerta a su organización de que un paciente o miembro específico se ha registrado en un centro o consultorio ambulatorio.
    • Alertas de resultados de pruebas clínicas o de laboratorio           
    • Alertas de la Casa de datos centrada en el paciente TM (Patient Centered Data Home TM, PCDH): ideales para el tratamiento de pacientes que viajan a otros estados.
  • Correo electrónico directo
    Cuentas de correo electrónico seguras que proporcionan los medios para que los usuarios registrados intercambien información médica protegida del paciente con otras cuentas de correo electrónico certificadas por DirectTrust. El correo electrónico directo se utiliza a menudo para recibir alertas.
  • Portal
    Acceso seguro basado en la web que permite ver los datos detallados del paciente a través de un portal en línea.
  • Intercambio de datos
    Interfaces electrónicas entre los sistemas de seguimiento de pacientes y el HIE. Los servicios de intercambio de datos incluyen lo siguiente:
    • Intercambio unidireccional
    • Intercambio bidireccional
  • Resumen clínico
    Un documento completo de continuidad de la atención (Continuity of Care Document, CCD) que contiene hasta 90 días de la información clínica y de encuentro más reciente del paciente. Los resúmenes clínicos incluyen lo siguiente:
    • Resumen clínico automatizado             
    • Resumen clínico de consulta/respuesta 
    • Resumen clínico de la Casa de datos centrada en el paciente

Haga clic aquí para obtener más información sobre los servicios de HIE.

Puede ver o descargar los resultados de las encuestas para miembros y proveedores de Mercy Care:

Encuestas del consumidor del Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS): el AHCCCS realiza encuestas de Evaluación del Consumidor de los Proveedores y Sistemas de Atención Médica (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, CAHPS) de manera regular para comprender mejor la satisfacción de los miembros con las Organizaciones de Atención Administrada (Managed Care Organization, MCO) contratadas o la satisfacción de los miembros con el sistema general de prestación de atención médica del AHCCCS.

También puede ver las siguientes encuestas de satisfacción para miembros de AHCCCS en el sitio web de AHCCCS: Resultados de la Encuesta para miembros, resultados de la Encuesta para proveedores, resultados de la Medición de desempeño y Mediciones de desempeño del AHCCCS.

Para respaldar las decisiones de revisión simultánea de pacientes internados, Mercy Care usa criterios basados en pruebas, reconocidos a nivel nacional o desarrollados por la comunidad, que se aplican según las necesidades de los miembros individuales y las características del sistema local de prestación de servicios.

Se capacita al personal de autorización de servicio que toma determinaciones de necesidad médica sobre los criterios y se los acepta y revisa según las políticas y los procedimientos de Mercy Care.

Todos los años se revisa la adecuación de los conjuntos de criterios con respecto a las necesidades de la población de Mercy Care y se los actualiza según corresponda cuando se actualizan las pautas para la práctica clínica basadas en la comunidad o reconocidas a nivel nacional.  El proceso anual de revisión implica la participación de los profesionales adecuados para desarrollar, adoptar y revisar los criterios. 

Los criterios se aplican de manera consistente, considerando las necesidades individuales de los miembros y permitiendo consultas con los profesionales/proveedores solicitantes, según corresponda. Para revisiones de atención médica para pacientes internados, Mercy Care usa los siguientes criterios de revisión médica en el orden que aparecen:

  • Criterios requeridos por agencias reguladoras estatales o federales correspondientes
  • MCG correspondiente como el primer apoyo de decisión para la mayoría de las afecciones y diagnósticos clínicos
  • Boletines sobre políticas clínicas de Aetna (CPB), 
  • Revisión del Consejo sobre políticas clínicas de Aetna (ad hoc)

Para revisiones de atención de salud conductual para pacientes internados, Mercy Care usa los siguientes en el orden en que aparecen:

  • Criterios requeridos por agencias reguladoras federales y estatales correspondientes
  • MCG, ASAM PPC-2R, CASII, LOCUS
  • Boletines sobre políticas clínicas de Aetna (CPB)
  • Revisión del Consejo sobre políticas clínicas de Aetna (ad hoc)

Vivienda

¿Qué es vivienda de apoyo permanente?

Vivienda de apoyo permanente es una vivienda decente, segura, asequible e integrada en la comunidad. Está relacionada con servicios de apoyo flexibles para ayudar a las personas a lograr mantener su vivienda.

¿Cómo ayuda la vivienda de apoyo permanente a los inquilinos?

El enfoque de vivienda de apoyo permanente es una creencia que las personas con discapacidades psiquiátricas deberían tener el derecho de vivir en un hogar de su elección, por su cuenta, sin ninguna norma especial ni requisitos de servicios. Pueden vivir tal como cualquier otro miembro de la comunidad.

Los programas adoptan diferentes enfoques con respecto a la vivienda. En algunos, las personas viven en unidades reservadas para los inquilinos del programa, entre aquellos con y sin necesidades especiales. En otros, las personas reciben ayuda para encontrar, reunir los requisitos y conservar sus hogares, que se encuentran en toda la comunidad.

Todos los inquilinos tienen acceso a una variedad de servicios que los ayudan a conservar sus viviendas, como administración de casos, asistencia con actividades diarias, resolución de conflictos y respuesta a crisis. Los inquilinos también reciben ayuda para ser miembros de la comunidad con participación plena, a través de asistencia para la socialización y búsqueda de empleo.

¿Cómo funciona la vivienda de apoyo permanente?

  • Servicios de apoyo flexibles, voluntarios: El personal de la vivienda de apoyo permanente ofrece servicios flexibles, voluntarios diseñados para ayudar a las personas a elegir viviendas que satisfagan sus necesidades, a obtener y pagar esa vivienda y conservarla por la cantidad de tiempo que deseen.
  • Vivienda de calidad: La vivienda cumple normas de seguridad y calidad establecidas por leyes y regulaciones locales, estatales y federales. La vivienda es similar a lo que está disponible para otras personas de los mismos niveles de ingresos en la comunidad.
  • Asistencia para alquiler o arrendamiento estándar: En general, los inquilinos pagan un 30 por ciento de sus ingresos en alquiler más servicios básicos. El resto se paga con asistencia para alquiler basada en el inquilino, que los inquilinos pueden usar en la vivienda de su elección, o con asistencia para alquiler basada en el proyecto, que está relacionada con una ubicación específica.
  • División funcional de la vivienda y servicios de apoyo: Los inquilinos firman un contrato de arrendamiento estándar, tal como cualquier otro miembro de la comunidad, que les da a los inquilinos los mismos derechos legales. El arrendamiento continuo no está sujeto a ninguna norma especial ni participación en ningún servicio particular.
  • Integración: Los hogares de los inquilinos están ubicados en toda la comunidad o en edificios en los que una mayoría de unidades no están reservadas para personas con discapacidades. Los inquilinos tienen oportunidades para interactuar con la comunidad.

Para obtener más información: Comuníquese con el Departamento de Vivienda de Mercy Care RBHA enviando un correo electrónico a housing@mercycareaz.org

Programa de vivienda de AHCCCS 

P: ¿Qué es el programa de vivienda de AHCCCS (AHP)? 

El AHP es un programa de vivienda de apoyo permanente y apoyo con la vivienda en todo el estado para las personas con diagnósticos de salud mental en situación de calle. 

 

P: En octubre, ¿qué pasa con mis miembros que están en la lista de espera de Mercy Care? 

Los miembros no serán excluidos de las listas de espera actuales y Mercy Care le proporcionará las listas a ABC. 

 

P: ¿Todavía seguirán estando los programas de vivienda comunitaria, sitio disperso y puente para la vivienda?  

Los programas de vivienda actuales seguirán con la transición al AHP. 

 

P: ¿Los servicios de apoyo de mis miembros se verán afectados por la transición al AHP?  

Mercy Care seguirá supervisando todos los servicios de vivienda de apoyo permanente y aquellos conectados con el programa de vivienda comunitaria. 

 

P: ¿FlexCare se está convirtiendo en AHP? 

Mercy Care seguirá manejando las solicitudes, las listas de espera y las remisiones, y les proporcionará supervisión a los proveedores de FlexCare.  FlexCare no se está convirtiendo en AHP. 

  

P: ¿TPL se está convirtiendo en AHP? 

No, TPL no se está convirtiendo en AHP y Mercy Care seguirá manejando las solicitudes, listas de espera y remisiones. 

 

P: ¿El AHP tiene algún impacto en los BHRF? 

No, BHRF no se convertirá en AHP y Mercy Care seguirá manejando las solicitudes, listas de espera y remisiones. 

 

P: ¿Mercy Care participará en la dotación de personal para los miembros que se encuentren en una vivienda del AHP? 

Sí, Mercy Care seguirá involucrado en la dotación de personal según sea necesario para apoyar a nuestros miembros con la vivienda. 

 

P: ¿Los requisitos de elegibilidad son los mismo con el AHP? 

Los requisitos de elegibilidad estarán disponibles en la Política ACOM 448. Han cambiado ligeramente. También estarán incluidos en la capacitación para proveedores.  

De acuerdo con la guía de viviendas de apoyo permanente de AHCCCS y el borrador del manual de operaciones, los solicitantes deben: 

  • Haber recibido un diagnóstico de una SMI o un problema de salud mental o abuso de sustancias (GMH/SU) con necesidades de costos elevados por un proveedor calificado. 
  • Ser ciudadano de los Estados Unidos o tener un estado de inmigración elegible. 
  • Tener al menos 18 años. 
  • Contar con una necesidad de vivienda identificada que el proveedor clínico o el equipo de tratamiento del miembro hayan documentado. Las necesidades de vivienda identificadas incluyen a los miembros en las siguientes situaciones: 
    • Personas en situación de calle. 
    • Transiciones de salud médicas o conductuales que requieran la ubicación en un hogar seguro y adecuado según AMPM 520. 
    • Necesidad médica determinada por un representante calificado de un proveedor o MCO. 

P: ¿La priorización para las remisiones será la misma con el AHP? 

Los requisitos de priorización estarán disponibles en la guía de viviendas de apoyo de AHCCCS y el manual de operaciones.  La priorización ha cambiado ligeramente. Esto también estará incluido en la capacitación para proveedores.  

De acuerdo con la guía de viviendas de apoyo permanente de AHCCCS y el borrador del manual de operaciones, los criterios de priorización incluyen el puntaje de VI-SPDAT u otro puntaje de agudeza objetivo, el costo y las necesidades médicas/conductuales, como también el estado de la persona sin hogar. 

P: ¿Cómo presentarán los miembros una solicitud para las viviendas del AHP?  ¿Los requisitos de solicitud siguen siendo los mismos? 

Los miembros presentarán una solicitud para una vivienda a través del proveedor de salud conductual. Los proveedores de salud conductual enviarán las solicitudes a ABC/HOM para que las procesen.  

A partir de octubre de 2021, las solicitudes se presentarán por correo electrónico a AHPapplications@azabc.org. 

P: ¿Con quién puedo comunicarme si tengo preguntas relacionadas con la vivienda de mi miembro, incluidas las preguntas sobre el alquiler y mantenimiento?  

Comuníquese con ABC/HOM si tiene preguntas relacionadas con el alquiler, arrendamiento o subsidio de la vivienda. Si tiene preguntas sobre servicios relacionados con la vivienda, comuníquese con el proveedor de salud conductual de su miembro. Si tiene preguntas sobre el mantenimiento de la unidad del miembro, comuníquese con el propietario. Es posible que ABC y su proveedor de salud conductual le brinden ayuda adicional para que hable con su propietario y que también lo ayuden con las solicitudes de mantenimiento.  

Si los miembros reciben un aviso de sus propietarios, comuníquese con ABC y su proveedor de salud conductual para obtener ayuda para resolver el problema.  

Después del 1 de octubre de 2021, podrá comunicarse con ABC por correo electrónico.  Le podrán proporcionar información adicional. 

Para obtener más información sobre el AHP, puede visitar los siguientes sitios web:

P: ¿Qué es el Programa de asistencia temporal para la vivienda (THAP)? 

Este programa ofrece ayuda financiera temporal, combinada con servicios de vivienda de apoyo permanente y servicios de empleo con apoyo a miembros que tienen una enfermedad mental grave (SMI) comprobada que necesitan asistencia temporal para evitar la falta de vivienda.

Mercy Care RBHA ha celebrao un contrato con COPA Health y La-Frontera/EMPACT para proporcionar el Programa de asistencia temporal para la vivienda a un mínimo de 300 miembros que tienen amenazas de desalojo o viven en viviendas precarias en la comunidad. Este programa ofrecerá ayuda financiera durante un tiempo limitado para evitar las actividades de desalojo que incluyen, entre otras, alquileres atrasados, servicios públicos atrasados, asistencia y depósitos por mudanza.A partir de octubre de 2021, el apoyo financiero para el THAP será manejado por el administrador del AHP, Arizona Behavioral Health Corporation.  Los servicios de vivienda de apoyo permanente y de empleo con apoyo serán supervisados por Mercy Care. 

Los servicios de vivienda de apoyo permanente y los servicios de empleo con apoyo siguen respaldando el éxito continuo del miembro en la vivienda.

El equipo clínico hace las remisiones al Programa de asistencia temporal para la vivienda al proveedor de servicios. A continuación, se incluye la información de contacto de cada proveedor.

LaFrontera/Empact: Angela Sheesley, administradora del programa, 480-784-1514, Angela.Sheesley@lafrontera-empact.org.

COPA Health: Ebbonie Montague, 480-589-4835, ebbonie.montague@copahealth.org 

P: ¿Qué vivienda de apoyo permanente ofrece Mercy Care RBHA?

La vivienda de apoyo permanente incluye subsidios de vivienda o servicios de apoyo. 

A partir de octubre de 2021, los subsidios de la PSH serán manejados por el administrador del programa de vivienda de AHCCCS, Arizona Behavioral Health Corporation (ABC).  El programa Vivienda de sitio disperso ofrece subsidios de vivienda que pueden usarse en la comunidad.  El inquilino paga un 30 por ciento de sus ingresos en alquiler.   

La vivienda comunitaria es una opción de vivienda de apoyo permanente que incluye apartamentos y casas de un inventario de viviendas. Algunas de las ubicaciones de viviendas comunitarias están especializadas para personas con necesidades únicas.   

Los servicios de vivienda de apoyo permanente están disponibles para todos los inquilinos, independientemente de la ubicación de su vivienda. El objetivo principal de los servicios de vivienda de apoyo es ayudar al miembro a conservar la vivienda permanente en la comunidad de su elección.

P: ¿Qué sucede si un miembro ya tiene una vivienda, pero quiere recibir los servicios de vivienda de apoyo?

  • El equipo clínico puede comunicarse con uno de los ocho proveedores de servicios de vivienda de apoyo permanente para solicitar servicios para un miembro.  Los servicios están disponibles para miembros que buscan vivienda y para miembros que actualmente viven de manera independiente.

Los proveedores de servicios de vivienda de apoyo permanente:

 

P: ¿Qué tipos de servicios recibirá el miembro en la vivienda de apoyo permanente?

  • Los servicios están centrados en la persona y se enfocan en ayudar al miembro a vivir de manera independiente y conservar la vivienda. Los servicios pueden incluir educación sobre los derechos del inquilino, administración de casos, administración financiera y gestión de presupuestos, habilidades de comunicación, seguridad y reconocimiento de peligros, salud y bienestar, acceso a recursos comunitarios y otros.  Los servicios son personalizados y pueden durar la cantidad de tiempo que el miembro necesite apoyo para conservar la vivienda.

P: ¿Cuánto durarán los servicios?

  • Los servicios son personalizados y pueden durar la cantidad de tiempo que el miembro necesite apoyo para conservar la vivienda.

Fuente: Folleto de vivienda de apoyo de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso (PDF) (PDF) (12/3/2014)