Reclamos, quejas y apelaciones

Una queja es cualquier expresión de insatisfacción relacionada con la prestación de su atención médica que no se define como una apelación. Esto también se denomina reclamo. Usted puede tener un problema con un médico o sentir que el personal del consultorio lo trató mal. Es posible que haya recibido una factura de su especialista o que haya tenido dificultades para comunicarse con la compañía de transporte para volver a casa. Una queja puede incluir inquietudes por la calidad de la atención médica que recibió. Infórmenos si tiene una inquietud como esta o necesita ayuda con otro problema. La forma más rápida de informar una queja es llamar al Departamento del Sistema de Quejas de Mercy Care de lunes a viernes, de 08:00 a. m. a 05:00 p. m. al 602-586-1719 o 1-866-386-5794(TTY/TDD 711).


Un representante registrará su queja. Es importante que proporcione tantos detalles como sea posible. El representante le explicará el proceso de resolución de quejas y responderá cualquier otra pregunta que pueda tener. Es posible que también necesitemos volver a llamarlo para brindarle actualizaciones o solicitarle más información. Queremos asegurarnos de que esté recibiendo la atención y los servicios que necesita. Si prefiere presentar su queja por escrito, envíela a esta dirección: Mercy Care Grievance Department 4500 E Cotton Center Blvd., Phoenix, AZ 85040. Presentar una queja no afectará su atención médica ni la disponibilidad de los servicios en el futuro. Queremos conocer sus inquietudes para poder mejorar los servicios que ofrecemos.

  • Cuando envíe su queja por escrito, le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días hábiles. La carta confirma que recibimos su queja y explica cómo se le notificará la resolución.
  • Si su queja involucra inquietudes sobre la calidad de la atención o el tratamiento médico que recibió, enviaremos el caso a nuestro departamento de Administración de calidad.
  • Cuando no podamos resolver su queja de inmediato, le informaremos y explicaremos los próximos pasos. Durante nuestra investigación de sus inquietudes, trabajaremos con otros departamentos de Mercy Care y con su proveedor de atención médica.
  • Durante nuestra investigación, es posible que tengamos que volver a hablar con usted. Es posible que tengamos más preguntas o que deseemos confirmar que se satisfagan sus necesidades inmediatas.
  • Una vez que se complete la revisión de su queja, le notificaremos la resolución.
  • Si el departamento de Administración de la calidad revisó su queja, recibirá una resolución por escrito.
  • Para otros casos, lo llamaremos y explicaremos la resolución a su queja. Si no podemos comunicarnos con usted, le enviaremos la resolución por escrito.

Nos comprometemos a resolver sus inquietudes lo más rápido posible y en no más de 90 días calendario a partir de la fecha en que envió su queja.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión descrita en la carta de Aviso de determinación adversa de beneficios, tiene derecho a solicitar una apelación. Una apelación es un procedimiento formal que nos pide que revisemos la solicitud nuevamente y confirmemos si nuestra decisión original fue correcta. Durante este proceso, puede enviar documentos de respaldo adicionales o información que crea que apoyaría un resultado y una decisión diferentes. Usted, su representante o un proveedor que cuente con su autorización por escrito, pueden solicitarnos una apelación. Si necesita ayuda para presentar una apelación, tiene problemas de audición, necesita un intérprete o le gustaría recibir la información en un formato o idioma alternativos, llame a Servicios para miembros de Mercy Care de 08:00 a. m. a 05:00 p. m., de lunes a viernes, al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD711). Si decide presentar una apelación, debe hacerlo dentro de los 60 días calendario después de la fecha de la carta del Aviso de determinación adversa de beneficios. La apelación puede presentarse por escrito o por teléfono. No tomaremos represalias en su contra o en contra de su proveedor por haber presentado una apelación.

Para presentar una apelación, llame o envíe la solicitud por fax usando los siguientes datos:

Mercy Care Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

602-586-1719 o 1-866-386-5794
Fax: 602-351-2300

Solicitud de apelación estándar

Cuando recibamos su apelación, le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días calendario. Esta carta le informará que recibimos su apelación y cómo puede brindarnos más información. Si usted está apelando servicios que desea que continúen mientras se revisa su caso, deberá presentar su apelación antes de los 10 días calendario a partir de la fecha que figura en la carta del Aviso de determinación adversa de beneficios.

En la mayoría de los casos, resolveremos su apelación dentro en un plazo de 30 días calendario. En algunas ocasiones, podríamos necesitar más información para tomar una decisión. Cuando esto ocurra y consideremos que esto es lo más conveniente para usted, solicitaremos una extensión de su apelación. Una extensión nos otorga 14 días calendario adicionales para que completemos nuestra revisión y tomemos una decisión. Si solicitamos una extensión, le enviaremos por correo un aviso por escrito en el que le explicaremos esto y le indicaremos qué información aún necesitamos. Si solicitamos una extensión, usted puede presentar una queja. En la carta se explicarán sus derechos y cómo presentar un reclamo. Si no recibimos la información adicional dentro de este plazo, podemos denegar la apelación. Usted también puede solicitar una extensión de 14 días calendario si necesita más tiempo para recolectar la información de la apelación. Una vez que hayamos completado la revisión de la apelación, le enviaremos una carta con nuestra decisión. La carta le informará sobre nuestra decisión y le explicará cómo se la tomó. Si denegamos su apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión a través de una Audiencia imparcial del estado. Usted puede solicitar este próximo paso siguiendo las instrucciones que brindamos en la carta de la decisión. Tiene 90 días calendario desde la fecha de la carta de denegación de la apelación para solicitar una audiencia imparcial del estado.

Si solicita una Audiencia imparcial del estado, recibirá información del AHCCCS sobre lo que debe hacer. Reenviaremos el expediente de su apelación y la documentación relacionada a la Oficina de Servicios Legales Administrativos del AHCCCS. Después de la audiencia imparcial del estado, el AHCCCS tomará una decisión. Si establecen que la decisión de denegar su apelación fue correcta, es posible que usted tenga que pagar los servicios que recibió mientras su apelación se estaba revisando.

Si el AHCCCS decide que nuestra decisión sobre su apelación fue incorrecta, autorizaremos y proporcionaremos oportunamente los servicios.

Los miembros inscritos en la División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) deben seguir el proceso que se describe esta sección y presentar una solicitud de apelación a Mercy Care. Realizaremos una revisión de la apelación y, luego, reenviaremos nuestros resultados a la Unidad de Cumplimiento y Revisión de la DDD. La Unidad de Cumplimiento y Revisión de la DDD analizará nuestros resultados y tomará una decisión sobre la apelación. La carta de la decisión se enviará por correo dentro de los 30 días calendario, o dentro de los 44 días calendario cuando se solicita una extensión. La carta explicará el motivo de la decisión y cómo puede solicitar una audiencia imparcial al AHCCCS si aún no está conforme.

Solicitud de una resolución acelerada

Usted o su representante puede solicitar una resolución acelerada para su apelación si considera que el plazo de una resolución estándar puede perjudicar su vida, salud o capacidad de lograr, mantener o recuperar la función máxima de una persona. Podemos solicitarle que nos envíe documentación de respaldo de su proveedor. Si su proveedor está de acuerdo, aceleraremos la resolución de su apelación. Además, automáticamente aceleraremos la resolución de su apelación si consideramos que seguir el proceso de resolución estándar podría perjudicar su vida o salud.

Si le solicitamos que nos envíe documentación de respaldo de su proveedor pero no la recibimos, se resolverá su apelación en un plazo de 30 días calendario. Cuando decidamos que no aceleraremos la resolución de su apelación, se lo informaremos de inmediato. Intentaremos llamarlo y le enviaremos por correo un aviso por escrito en un plazo de dos (2) días calendario que explique este resultado. Para obtener más información, consulte “Solicitar una apelación estándar” en este manual. Si cambiamos la urgencia de su apelación de acelerada a estándar, puede presentar una queja. Le explicaremos esto cuando lo llamemos. Incluiremos información sobre cómo presentar una queja en la carta que le enviaremos por correo.

Cuando aceleremos la resolución de su apelación, resolveremos su apelación en un plazo de 72 horas. En algunas ocasiones, podemos necesitar más información para tomar una decisión. Cuando esto ocurra y consideremos que es lo mejor para usted, solicitaremos una extensión de su apelación. Una extensión nos otorga 14 días calendario adicionales para que completemos nuestra revisión y tomemos una decisión. Si solicitamos una extensión, le enviaremos por correo un aviso por escrito en el que le explicaremos esto y le indicaremos qué información aún necesitamos. Si no recibimos la información adicional dentro de este plazo, podemos denegar la apelación. Usted también puede solicitar una extensión de 14 días calendario si necesita más tiempo para recolectar la información de la apelación.

Una vez que hayamos completado la revisión de la apelación, le enviaremos una carta con nuestra decisión. La carta le informará sobre nuestra decisión y le explicará cómo se la tomó. Si denegamos su apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión a través de una Audiencia imparcial del estado. Usted puede solicitar este próximo paso siguiendo las instrucciones que brindamos en la carta de la decisión. Tiene 90 días desde la fecha de la carta de denegación de la apelación para solicitar una audiencia imparcial del estado.

Si solicita una Audiencia imparcial del estado, recibirá información del AHCCCS sobre lo que debe hacer. Reenviaremos el expediente de su apelación y la documentación relacionada a la Oficina de Servicios Legales Administrativos del AHCCCS. Después de la audiencia imparcial del estado, el AHCCCS tomará una decisión. Si establecen que la decisión de denegar su apelación fue correcta, es posible que usted tenga que pagar los servicios que recibió mientras su apelación se estaba revisando.

Si el AHCCCS decide que nuestra decisión sobre su apelación fue incorrecta, autorizaremos y proporcionaremos oportunamente los servicios.

Los miembros con discapacidades del desarrollo deben presentar su solicitud de una resolución acelerada directamente ante Mercy Care.

 

Consejos rápidos sobre denegación, reducción, suspensión o finalización de servicios y apelaciones

Recibirá una carta (Aviso de determinación adversa de beneficios) cuando se haya denegado o cambiado un servicio.

Si desea solicitar una revisión (apelación) de la acción de Mercy Care, siga las instrucciones de su carta de notificación.

Para solicitar la continuidad de los servicios, debe presentar su apelación a más tardar 10 días después de la fecha de su carta de notificación, o dentro del plazo indicado en la carta de notificación.

Si la carta del Aviso de determinación adversa de beneficios no resuelve completamente sus inquietudes, puede comunicarse con la Administración Médica del AHCCCS en MedicalManagement@azahcccs.gov.

 

Si usted es una persona que tiene una enfermedad mental grave o crónica comprobada, tiene derechos legales en virtud de las leyes federales y estatales. Estos derechos incluyen lo siguiente:

  • El derecho a recibir servicios de salud mental apropiados según sus necesidades individuales.
  • El derecho a participar en todas las fases de su tratamiento de salud mental, incluidas las reuniones del Plan de Servicio Individual (Individual Service Plan, ISP).
  • El derecho a un plan de alta al ser dado de alta de un hospital.
  • El derecho a aceptar o rechazar el tratamiento (excepto en una emergencia o por orden judicial).
  • El derecho a recibir tratamiento en el entorno menos restrictivo.
  • El derecho a la libertad frente al aislamiento o la restricción innecesarios.
  • El derecho a no ser abusado física, sexual o verbalmente.
  • El derecho a la privacidad (correo, visitas, conversaciones telefónicas).
  • El derecho a presentar una apelación o queja cuando no está de acuerdo con los servicios que recibe o se violan sus derechos.
  • El derecho a elegir un representante designado para asistirlo en las reuniones del ISP y en la presentación de quejas.
  • El derecho a contar con un administrador de casos que trabaje con usted para obtener los servicios que necesita.
  • El derecho a un ISP por escrito que establezca los servicios que recibirá.
  • El derecho a asociarse con otras personas.
  • El derecho a la confidencialidad de sus registros psiquiátricos.
  • El derecho a obtener copias de sus propios registros psiquiátricos (a menos que tenerlos no sea lo mejor para usted).
  • El derecho a apelar un compromiso involuntario ordenado por el tribunal, a consultar con un abogado y a solicitar una revisión judicial del compromiso ordenado por el tribunal cada 60 días.
  • El derecho a no ser discriminado en el empleo o vivienda.
  • El derecho a la autodeterminación.
  • El derecho a la libertad de elección.

Si desea obtener información sobre sus derechos, puede solicitar una copia del folleto “Sus derechos en Arizona como persona con una enfermedad mental grave (serious mental illness, SMI)”. Descargar una copia English | Español. También puede llamar a la Oficina de Derechos Humanos del Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS) al 1-800-421-2124 o al 602-364-4585.  

Si sus derechos han sido violados de alguna manera, puede comunicarse con Servicios para miembros de Mercy Care RBHA al 1-800-564-5465 (sin cargo). Las personas con problemas auditivos pueden llamar al 711 para los usuarios de TTY/TDD.

Apelaciones: SMI

Una apelación ocurre cuando usted nos informa que no está de acuerdo con una decisión que se tomó sobre sus servicios. Solo las personas con una enfermedad mental grave (SMI) confirmada pueden usar el proceso de apelación de SMI. Los problemas que pueden apelarse son, entre otros, los siguientes:

  • Suficiencia o adecuación de la evaluación.
  • Visión a largo plazo, metas de servicio, objetivos o plazos establecidos en el Plan de Servicio Individual (Individual Service Plan, ISP) o el Plan de tratamiento y alta para pacientes internados (Inpatient Treatment and Discharge Plan, ITDP).
  • Servicios recomendados identificados en el informe de evaluación, ISP o ITDP.
  • Servicios reales que se proporcionarán, como se describe en el ISP, plan para servicios provisionales o ITDP.
  • Acceso o pronta prestación de servicios.
  • Conclusiones del equipo clínico con respecto a la competencia de la persona, su capacidad para tomar decisiones, la necesidad de tutela u otros servicios de protección, o la necesidad de asistencia especial.
  • Denegación de una solicitud de revisión, el resultado, una modificación o la falta de esta, o la cancelación de un ISP, ITDP o parte de un ISP o ITDP.
  • Aplicación de los procedimientos y plazos para el desarrollo del ISP o ITDP.
  • Implementación del ISP o ITDP.
  • La decisión de proporcionar planificación de servicios, incluida la prestación de servicios de evaluación o de administración de casos a una persona que rechaza dichos servicios, o la decisión de no proporcionar dichos servicios a la persona.
  • Decisiones sobre la evaluación de tarifas de una persona o la denegación de una solicitud de exención de tarifas.
  • Denegación de pago de una reclamación.
  • Incumplimiento de las Autoridades Regionales de Salud Conductual (Regional Behavioral Health Authorities, RBHA) o el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) para actuar dentro de los plazos con respecto a una apelación.

Una determinación de PASRR, en el contexto de una evaluación de preadmisión o una revisión anual de residentes, que tenga un efecto adverso sobre la persona.

Le notificaremos por escrito dentro de cinco días que hemos recibido su solicitud de apelación. Dentro de los siete días posteriores a la recepción de su apelación, programaremos una reunión con usted y su representante autorizado para hablar sobre la apelación.

Una apelación acelerada es una apelación que debe revisarse con urgencia. Puede apelar cualquier denegación de servicios de crisis o de emergencia, servicios para pacientes internados o denegación por una buena causa.

Le notificaremos por escrito dentro de un día que hemos recibido su solicitud de apelación acelerada. Dentro de los dos días posteriores a la recepción de su apelación, programaremos una reunión con usted y su representante autorizado para hablar sobre la apelación.

Se debe presentar una apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que se le informa sobre la determinación adversa de beneficios que se está apelando. Si supera ese plazo, aún podemos revisar su solicitud por una buena causa.

Puede presentar una apelación llamando al 602-586-1719 o al 1-866-386-5794 (sin cargo). También puede apelar por escrito enviando su apelación a la siguiente dirección:

Mercy Care RBHA
Attn: Grievance and Appeals Department
4755 S. 44th Place
Phoenix, AZ 85040

Siempre puede hacer la presentación por su cuenta. Si no puede hacerlo, cualquier persona de la lista a continuación puede hacerlo por usted:

  • El tutor legal de un adulto, un tutor ad litem, un representante designado o un abogado.
  • El tutor legal o padre que es el cuidador legal de una persona menor de 18 años.
  • Un tutor ad litem designado por el tribunal o el abogado de una persona menor de 18 años.
  • Una agencia estatal o gubernamental que proporciona servicios de salud conductual a través de una Norma Internacional de Auditoría (International Standard on Auditing, ISA)/un Acuerdo Intergubernamental (Intergovernmental Agreement, IGA) con AHCCCS, pero que no tiene la custodia ni el control legal de la persona, en la medida especificada en la ISA/el IGA entre la agencia y el AHCCCS.
  • Un proveedor, que actúa en nombre de quien recibe los servicios de salud conductual y con la autorización por escrito de la persona.

En la mayoría de los casos, sí. Sus servicios continuarán a menos que encontremos que cambiar o continuar sus servicios podría ser una amenaza grave para su salud o seguridad, o la salud o seguridad de otros.

Puede presentar una solicitud de apelación administrativa.

Una apelación administrativa ocurre cuando usted le informa al AHCCCS que no está de acuerdo con el resultado de la apelación de enfermedad mental grave (SMI)

Debe presentar su solicitud de apelación administrativa dentro de los 30 días de haber recibido por escrito el resultado de la investigación.

En una declaración escrita, incluya todos los motivos por los que no está de acuerdo con el resultado. Envíe su solicitud por escrito a la siguiente dirección:

AHCCCS Office of Grievance and Appeals
801 E. Jefferson, MD 6200
Phoenix, AZ 85034
602-364-4575

O bien, puede llamar a la Unidad de resolución clínica del AHCCCS al 602-364-4558. Las personas sordas o con problemas de audición pueden llamar al Servicio de retransmisión de Arizona al 711 o al 1-800-367-8939 para obtener ayuda para contactarse con el AHCCCS.

Puede presentar una apelación administrativa por su cuenta. Para obtener ayuda para presentar la apelación, puede comunicarse con Servicios para miembros de Mercy Care RBHA al 1-800-564-5465 (sin cargo) o, para las personas con problemas de audición, al (TTY/TDD 711).

Queja o solicitud de investigación de SMI

Una queja o solicitud de investigación ocurre cuando usted nos informa que no se han respetado sus derechos como persona con una determinación de enfermedad mental grave (SMI). Puede solicitar esto cuando se necesite investigar más a fondo cualquier problema.

Tiene un año desde el evento para presentar una queja o solicitud de investigación.

Le notificaremos por escrito dentro de los 5 días de haber recibido su queja o solicitud de investigación. Resolveremos esta solicitud lo más rápido posible. Una vez que se complete la investigación, le enviaremos una notificación por escrito del resultado final.

Podemos extender el plazo para obtener más información. Si lo hacemos, le notificaremos este retraso por escrito.

Puede presentar una queja o una solicitud de investigación llamando al 602-586-1719 o al 1-866-386-5794 (sin cargo). También puede presentar una queja o solicitud de investigación por escrito enviándola a la siguiente dirección:

Mercy Care
Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Siempre puede hacer la presentación por su cuenta. Si no puede hacerlo, cualquier persona puede presentar una queja o una solicitud de investigación en su nombre.

Puede presentar una solicitud de apelación administrativa.

Una apelación administrativa se da cuando usted le informa al AHCCCS que no está de acuerdo con el resultado de la investigación de su queja.

Debe presentar su solicitud de apelación administrativa dentro de los 30 días de haber recibido por escrito el resultado de la apelación de SMI.

En una declaración escrita, incluya todos los motivos por los que no está de acuerdo con el resultado. Envíe su solicitud por escrito a la siguiente dirección:

AHCCCS Office of Grievance and Appeals
801 E. Jefferson, MD 6200
Phoenix, AZ 85034
602-364-4575

O bien, puede llamar a la Unidad de resolución clínica del AHCCCS al 602-364-4558. Las personas sordas o con problemas de audición pueden llamar al Servicio de retransmisión de Arizona al 711 o al 1-800-367-8939 para obtener ayuda para contactarse con el AHCCCS.

Puede presentar una apelación administrativa por su cuenta. Para obtener ayuda para presentar la apelación, puede comunicarse con Servicios para miembros de Mercy Care RBHA al 1-800-564-5465 (sin cargo) o, para las personas con problemas de audición, al (TTY/TDD 711).