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Pautas y criterios

Para ayudar a brindarle un cuidado continuo y de alta calidad que emplee los servicios y recursos de manera eficaz, implementamos ciertas pautas de práctica clínica. 

También utilizamos criterios de determinación médica para tomar decisiones sobre necesidad médica. Esto incluye el cuidado y los servicios que necesita para mantener su salud.

¿Tiene preguntas?

Llame a Servicios al Cliente al ${MS_phone_1} o ${MS_phone_2} (TTY: 711). Estamos a su disposición ${member_services_hours}. 

 

Pautas de práctica clínica

Implementamos algunas pautas clínicas con las siguientes finalidades:

  • Ayudar a los proveedores a brindar cuidado continuo y de calidad.
  • Garantizar un buen uso de los servicios y los recursos.
  • Brindar protocolos de tratamiento para enfermedades específicas, así como también salud preventiva. 

Estas pautas brindan claridad sobre los estándares y las expectativas. No tienen como fin lo siguiente:

  • Anticiparnos a la responsabilidad del proveedor de brindar tratamiento basado en las necesidades del paciente.
  • Reemplazar las órdenes de tratamiento. 
  • Garantizar la cobertura o el pago para el tipo o el nivel de cuidado que propone el proveedor.

Implementamos estas pautas para:

¿Necesita obtener más información sobre las pautas? Consulte los temas y enlaces a continuación.  

El proveedor puede consultar las Pautas de Arizona para recetar opioides (PDF).

Si su pediatra o proveedor de medicina familiar trabaja con niños, debería:

  • Entender cabalmente el programa de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) y el calendario de frecuencia para ayudar a garantizar que los niños menores de 18 años se realicen las evaluaciones y obtengan el cuidado preventivo que necesitan.
  • Conocer el calendario de vacunación infantil.

A medida que las personas envejecen, es necesario detectar las enfermedades lo antes posible. Esto ayuda a brindar el mejor cuidado posible y, en consecuencia, obtener los mejores resultados. Los proveedores pueden obtener más información sobre las pautas de cuidado preventivo y tratamiento de enfermedades específicas en adultos.

Calendario de vacunación para adultos

Recuerde que los niños no son los únicos que necesitan vacunas. Asegúrese de estar al día con las vacunas de la influenza; hepatitis A y B; sarampión, paperas y rubéola, entre otras.

Pautas clínicas sobre la neumonía adquirida en la comunidad

Las pautas clínicas sobre la neumonía adquirida en la comunidad nos ayudan desarrollar un enfoque integrado para el tratamiento ambulatorio de la enfermedad, con énfasis en lo siguiente:

  • Prevención
  • Detección temprana 
  • Educación del paciente 

Consulte las pautas (PDF) del Consenso de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos y la Sociedad Torácica de Estados Unidos.

Pautas sobre VIH

Su proveedor puede consultar las pautas y recursos de los Institutos Nacionales de Salud.

Pautas sobre cuidado de salud preventivo para adultos

  1. Examen de mantenimiento de la salud según edad y frecuencia
    • De 18 a 25 años, cada 5 años
    • De 26 a 39 años, cada 5 años
    • De 40 a 49 años, cada 3 años
    • De 50 a 65 años, cada 1 a 2 años
    • A partir de los 65 años, cada 1 a 2 años
  2. Examen para detectar cáncer de cuello uterino
    • Cada 1 a 3 años a partir de los 18 años o cuando se inicia la actividad sexual. La frecuencia puede reducirse si no hay antecedentes de pruebas de PAP con resultados anormales y si tres o más pruebas son normales.
  3. Pruebas de detección de diabetes
    • Prueba a los 45 años para los adultos sin síntomas y posteriormente cada 3 años.

Criterios de determinación médica

Utilizamos determinados criterios para tomar decisiones sobre necesidad médica, es decir, qué cuidado y servicios necesita para mantenerse saludable. Aplicamos los criterios en función de sus necesidades y de nuestros recursos locales. El personal que toma las decisiones recibe capacitación sobre los criterios.

Los criterios presentan las siguientes características:

  • Reconocidos a nivel nacional.
  • Desarrollados por la comunidad.
  • Basados en pruebas.
  • Aceptados y revisados en función de nuestras políticas y procedimientos.

Todos los años, personas idóneas ayudan a elaborar, implementar o revisar los criterios. También se aseguran de que sean adecuados para sus necesidades. Cuando se actualizan las pautas de práctica clínica comunitarias o nacionales, también realizamos actualizaciones.

Aplicamos los criterios de manera uniforme y tenemos en cuenta sus necesidades. Además, consultamos a los proveedores solicitantes cuando consideramos que es lo correcto.

Para las revisiones de cuidado médico con internación, utilizamos los siguientes criterios:

  • Criterios exigidos por las agencias regulatorias estatales o federales.
  • Pautas aplicables de las Milliman Care Guidelines (MCG) como el principal respaldo de decisiones para la mayoría de las enfermedades y los diagnósticos clínicos.
  • Boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna.
  • Revisión del Consejo de Políticas Clínicas de Aetna (cuando sea necesario).

Acceso a los criterios MCG 

Cómo acceder a las pautas clínicas de las Milliman Care Guidelines (MCG) (PDF)

Para los servicios de cuidado de salud emocional y psicológica con internación, utilizamos los siguientes criterios en el orden indicado a continuación:

  • Criterios exigidos por las agencias regulatorias estatales y federales.
  • Milliman Care Guidelines (MCG): pautas sobre administración del cuidado que se basan en las investigaciones, artículos académicos y análisis de datos más recientes.
  • American Society of Addiction Medicine (ASAM) PPC-2R: pautas sobre el tipo de cuidado adecuado y el nivel de intensidad del cuidado para personas con trastornos por consumo de sustancias.
  • The Child and Adolescent Service Intensity Instrument (CASII): herramienta estandarizada que determina el nivel adecuado de intensidad del servicio que necesitan los niños, los jóvenes y las familias.
  • El Sistema de Utilización de Nivel de Cuidado (LOCUS): herramienta de la Asociación Estadounidense de Psiquiatras Comunitarios. Permite al personal que trabaja con pacientes que tienen problemas psiquiátricos en hospitales para pacientes internados decidir el nivel de cuidado que una persona debe recibir.
  • Boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna.
  • Revisión del Consejo de Políticas Clínicas de Aetna (ad hoc).