Información del miembro

Atender sus necesidades es nuestra prioridad

Para nosotros es importante que mantenga un buen estado de salud. En estas páginas encontrará información para ayudarlo a comprender su plan. Queremos ayudarlo a controlar su salud y mejorar su atención. Estamos aquí para ayudar. Si es un miembro del plan, contáctenos para hacernos saber si necesita ayuda con lo siguiente:

  • Comprender su plan de salud y sus beneficios cubiertos
  • Encontrar a un médico u hospital en nuestra red o solicitar un directorio de proveedores (también puede encontrar a un proveedor en línea)
  • Encontrar a un intérprete
  • Obtener información sobre servicios de salud conductual
  • Programar un transporte hacia o desde una cita de atención médica

Servicios para miembros de Mercy Care de 7:00 a. m. a 6:00 p. m., de lunes a viernes 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (TTY/TDD 711)

 

Su Oficina de Asuntos Familiares y Personales (Office of Individual and Family Affairs, OIFA)

El equipo de la Oficina de Asuntos Familiares y Personales (OIFA) de Mercy Care cree que la recuperación es posible para todos. Brindamos apoyo a los miembros y las familias de elección. Si necesita ayuda o tiene inquietudes acerca de su atención, puede contactarse con nosotros en OIFATeam@MercyCareAZ.org.

También puede llamar a nuestro defensor del pueblo. Un defensor del pueblo es alguien que aboga por los miembros y sus familiares y los ayuda a navegar por el sistema. Nota: el defensor del pueblo le devolverá su llamada o correo electrónico dentro de las 48 horas.

Vera Kramarchuk, defensora del pueblo
KramarchukV@MercyCareAZ.org
Oficina: 602-414-7626
Teléfono celular: 480-404-3417

¿Necesita ayuda para administrar su salud?
Algunas veces, necesita ayuda adicional para lidiar con un problema de salud. Es por eso que ofrecemos el servicio de administración de casos.

No todos necesitan un administrador de casos, pero aquellos que lo hacen, en su mayoría necesitan uno por poco tiempo. Un administrador de casos puede mostrarle cómo obtener servicios para mejorar su salud. Nuestro objetivo es ayudarlo a aprender a cuidar de usted mismo.

Si responde “Sí” a cualquiera de estas preguntas, es posible que desee consultar sobre cómo obtener servicios de administración de casos.

  • ¿Visita la sala de emergencias (Emergency Room, ER) con mucha frecuencia?
  • ¿Tiene dificultades para obtener los medicamentos o suministros que le pidió su médico?
  • ¿Necesita ayuda para ingresar al Sistema de Atención a Largo Plazo de Arizona?
  • ¿Tiene VIH?
  • ¿Tiene afecciones médicas, como presión arterial alta, diabetes, asma y enfermedad cardíaca congestiva, que no mejoran con los medicamentos?
  • ¿No sabe por qué su médico de atención primaria lo envía a un proveedor especializado?
  • ¿Está embarazada y tiene problemas?
  • ¿Es una adolescente embarazada?
  • ¿Está embarazada y tiene más de 35 años?
  • ¿Tuvo un hijo que nació prematuro?

Si respondió “Sí”, puede pedirle a su médico que lo derive a los servicios de administración de casos. También puede llamar directamente a Mercy Care Plan. Un miembro del personal de enfermería examinará su solicitud y decidirá si necesita reunirse con un administrador de casos.

Si tiene una de las siguientes afecciones médicas:  depresión, presión arterial alta, diabetes, asma o enfermedad cardíaca congestiva, contáctenos para que podamos ayudarlo a controlar su enfermedad.

Para solicitar un administrador de casos médicos, llame al: 602-453-8391

Para solicitar un administrador de casos durante su embarazo, llame al: 602-798-2703

 

Cuándo usar la sala de emergencias

Nuevo requisito de copago para el uso de la sala de emergencias para una situación que no es de emergencia. Los miembros adultos de Mercy Care pronto deberán pagar, según lo estipulado por el Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS), un copago de $8.00 cuando usen la sala de emergencias para una situación que no es de emergencia.

Cómo saber si se trata de una emergencia. Las emergencias ponen en riesgo la vida. A continuación, se enumeran ejemplos de cosas que NO son emergencias y algunas que lo son. Si no está seguro, llame a su médico. También puede llamar a la Línea de enfermería al 602-263-3000 o al 1-800-624-3879 y seleccionar la opción “speak to a nurse” (hablar con un miembro del personal de enfermería). La línea de enfermería está disponible durante las 24 horas, los 7 días de la semana para responder sus preguntas médicas generales.

Situaciones que no sean de emergencia:

  • Gripe.
  • Resfriado.
  • Dolor de garganta
  • Dolor de oído.
  • Dolor de cabeza
  • Reabastecimiento o solicitud de medicamentos con receta
  • Dolores de espalda.

Emergencias:

  • Envenenamiento/sobredosis
  • Dolor agudo en el pecho
  • No puede mover los brazos o las piernas
  • Sangrado que no se detiene
  • Pérdida de consciencia
  • Cortes profundos o quemaduras graves
  • Mujeres embarazadas con sangrado o dolor graves 

 

¿Es realmente una emergencia? La sala de emergencias (Emergency Room, ER) está destinada a problemas graves como ataques cardíacos, fracturas, quemaduras graves y accidentes automovilísticos. Si su vida o la vida de su hijo están en peligro o tiene una emergencia real, llame al 9 -1 -1 de inmediato o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Sin embargo, si acude a la sala de emergencias porque cree que lo atenderán más rápidamente, lo más probable es que tenga que esperar. En la sala de emergencias, en todos los casos, excepto en una emergencia real, usted tendrá que esperar, incluso si llegó allí primero. También es posible que tenga que pagar un copago. Esto se debe a que fue a la sala de emergencias, pero no tuvo una emergencia.

Cuándo usar la atención de urgencia

¿Necesita atención de urgencia? ¿No puede obtener una cita con su médico?

Los miembros de Mercy Care pueden acudir a centros de atención de urgencia contratados por problemas médicos urgentes. Los médicos de atención de urgencia atienden tanto a niños como a adultos. Si se enferma o tiene un accidente, llame primero a su médico. Si no puede obtener una cita el mismo día, aún así puede obtener atención médica de inmediato. Vaya a un centro de atención de urgencia en los siguientes casos:

  • Gripe, dolor de garganta grave, dolor de oído
  • Dolor de espalda
  • Dolores de cabeza (migrañas).
  • Esguinces

 

Para obtener una lista completa de los centros de atención de urgencia de Mercy Care, diríjase a Find a provider (Encontrar a un proveedor) en la parte superior de la página.

 


DispatchHealth

Los miembros de Mercy Care ahora pueden recibir atención en la comodidad de su hogar. Nos hemos asociado con DispatchHealth, una compañía que le brinda atención de urgencia. En lugar de acudir a la sala de emergencias o de atención de urgencia; un equipo médico capacitado en emergencias puede acercarse a su hogar en unas horas. Usted puede permanecer en su hogar y enfocarse en sentirse mejor. Solo llame al 480-493-3444, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o visite dispatchhealth.com. DispatchHealth trata todo lo que puede tratar una atención de urgencia, y mucho más. Incluso afecciones comunes como:

  • Fiebre/gripe
  • Dolores de cabeza/migrañas
  • Infección del tracto urinario
  • Asma
  • Alergias estacionales
  • Infección del tracto respiratorio superior
  • Infección o irritación ocular
  • Conjuntivitis
  • Infección/sarpullido de la piel
  • Náuseas/vómitos
  • Diarrea
  • Estreñimiento

 

 

Para ayudar a brindarles a nuestros miembros una atención constante y de alta calidad que use eficazmente los servicios y recursos, hemos elegido ciertas pautas clínicas para ayudar a nuestros proveedores. Estas son protocolos de tratamiento para afecciones específicas, así como también medidas de salud preventivas.

La intención de estas pautas es aclarar los estándares y las expectativas. No deben:

  • Tener prioridad sobre su responsabilidad de brindar tratamiento según las necesidades individuales del miembro.
  • Sustituir los pedidos de tratamiento de un miembro.
  • Garantizar la cobertura o el pago por el tipo o nivel de atención propuesta o proporcionada.

Hemos adoptado estas pautas basadas en la evidencia.

Para obtener más información sobre las pautas y acceder a kits de herramientas útiles para tratar diversos trastornos de conducta, siga los enlaces a continuación:

Pautas para la prescripción de opioides en Arizona


Pautas clínicas para el tratamiento de niños

Si usted es pediatra o profesional de medicina familiar que trabaja con niños, asegúrese de comprender completamente el Programa de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) y de estar familiarizado con el Programa de vacunación infantil.

  • Programa de EPSDT: Para ayudar a garantizar que los niños menores de 18 años reciban las pruebas de detección y la atención preventiva que necesitan, consulte el Calendario de periodicidad de EPSDT.

Calendario de vacunación infantil


Pautas clínicas para el tratamiento de adultos

A medida que los pacientes envejecen, sigue siendo importante que detectemos enfermedades lo antes posible para poder brindar la mejor atención que pueda conducir a los mejores resultados posibles. Obtenga más información sobre las pautas preventivas y de tratamiento para afecciones específicas en adultos.

  • Calendario de vacunación de adultos: No lo olvide, los niños no son los únicos que necesitan vacunas. Asegúrese de que los miembros adultos estén al día con sus vacunas de la gripe, la hepatitis A y B, sarampión, paperas y rubéola, y otras.
  • Pautas clínicas sobre la neumonía adquirida en la comunidad (NAC): las Pautas clínicas sobre la NAC consisten en desarrollar un enfoque integrado para el manejo externo de la NAC, con un énfasis en la prevención, la detección temprana y la educación de los pacientes. Ver las  pautas del sitio web de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos y del Consenso de la Sociedad Torácica Estadounidense.
  • Pautas de VIH: Mercy Care aconseja a los proveedores que consulten las pautas y los recursos proporcionados por los Institutos Nacionales de la Salud en su sitio web.
  • Pautas de atención médica preventiva para adultos:

Prueba

  • 18-25
  • 26-39
  • 40-49
  • 50-65
  • Mayores de 65 años

(examen de mantenimiento de salud por edad)

 

Pruebas de Papanicolaou (prueba de detección de cáncer de cuello de útero)

Prueba de detección de diabetes

Frecuencia

  • Cada 5 años
  • Cada 5 años
  • Cada 3 años
  • Cada 1 a 2 años
  • Cada 1 a 2 años

Cada uno a tres (1 a 3) años a partir de los 18 años o cuando comiencen a ser sexualmente activas. Se puede disminuir la frecuencia cuando no hay antecedentes de pruebas de Papanicolaou anormales y tres o más pruebas tienen resultados normales.

La prueba se realiza a los 45 años sin síntomas y, luego, cada tres (3) años.


Tratamiento de trastornos de salud conductual en niños

Si está tratando a niños con trastornos de salud conductual, Mercy Care ofrece una variedad de recursos relacionados con la ansiedad, la depresión y el TDAH. Haga clic en los enlaces a continuación para descargar archivos PDF de estos recursos y herramientas.

Ansiedad

Depresión

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)


Tratamiento de trastornos de salud conductual en adultos

Los siguientes recursos están destinados a ayudar a los proveedores de salud conductual a diagnosticar y tratar los trastornos de salud conductual en adultos. Haga clic en los enlaces a continuación para descargar archivos PDF de los kits de herramientas.

 

Mercy Care utiliza criterios reconocidos a nivel nacional o desarrollados por la comunidad basados en evidencias para tomar decisiones sobre necesidad médica.

Los criterios se aplican en función de las necesidades de nuestros miembros y las características del sistema de prestación local. El personal que toma determinaciones sobre necesidad médica está capacitado sobre los criterios. Además, los criterios que usa se aceptan y revisan en función de las políticas y los procedimientos de Mercy Care.

Los profesionales adecuados revisan los criterios todos los años. Ayudan a desarrollar, adoptar o revisar criterios. También se aseguran de que se adapten a las necesidades de nuestros miembros. Los criterios también se actualizan cuando se actualizan las pautas para la práctica clínica nacionales o basadas en la comunidad. 

Aplicamos los criterios de manera consistente, y tenemos en cuenta las necesidades de los miembros. Consultamos con los profesionales/proveedores solicitantes cuando es apropiado.

Para las revisiones de atención médica de pacientes internados, Mercy Care usa los siguientes criterios:

  • Criterios requeridos por agencias reguladoras estatales o federales correspondientes
  • Pautas de atención Milliman (Milliman Care Guidelines, MCG) aplicables como apoyo principal a la decisión para la mayoría de las afecciones y diagnósticos clínicos
  • Boletines sobre políticas clínicas de Aetna (Clinical Policy Bulletins, CPB) 
  • Revisión del Consejo sobre políticas clínicas de Aetna (ad hoc)

Para las revisiones de atención de salud conductual para pacientes internados, Mercy Care usa los siguientes criterios:

  • Criterios que requieren las agencias reguladoras federales y estatales aplicables.
  • Pautas de atención Milliman (MCG). Son pautas de administración de la atención basadas en las últimas investigaciones, artículos científicos y análisis de datos.
  • Criterios de colocación de pacientes adultos de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (American Society of Addiction Medicine, ASAM); sega edición revisada (ASAM-PPC-2R). Es una guía que brida pautas sobre el tipo adecuado de atención y el nivel de intensidad de la atención para personas con enfermedades que crean adicciones.
  • El Instrumento de Intensidad de Servicios para Niños y Adolescentes (Child and Adolescent Service Intensity Instrument, CASII). Es una herramienta de evaluación estandarizada que proporciona una determinación del nivel adecuado de la intensidad del servicio que necesita un niño o joven y su familia.
  • El Sistema de utilización de nivel de cuidados (Level of Care Utilization System, LOCUS) Es una herramienta diseñada por la American Association of Community Psychiatrists (Asociación Estadounidense de Psiquiatras Comunitarios). Le permite al personal que trabaja en entornos hospitalarios para pacientes internados con pacientes que tienen problemas psiquiátricos (como departamentos de emergencia, unidades de psiquiatría de hospitales generales u hospitales psiquiátricos) determinar el nivel de atención que debe recibir una persona.
  • Boletines sobre políticas clínicas de Aetna (CPB)
  • Revisión del Consejo sobre políticas clínicas de Aetna (ad hoc)

Puede ver o descargar los resultados de las encuestas para miembros y proveedores de Mercy Care:

También puede ver las siguientes encuestas de satisfacción para miembros de AHCCCS en el sitio web de AHCCCS: Resultados de la Encuesta para miembros, resultados de la Encuesta para proveedores, resultados de la Medición de desempeño y Mediciones de desempeño del AHCCCS.

Obtener servicios especializados

Hay ocasiones en que su médico no puede tratar un problema de salud solo y es posible que necesite atención especializada. Si necesita atención de un proveedor especializado, su PCP deberá solicitar una derivación para usted. Algunos servicios médicos cubiertos necesitarán autorización previa antes de que pueda recibir el servicio.

Remisiones

Una remisión es el resultado de cuando su proveedor de atención primaria (PCP) lo envía a un proveedor especialista por un problema específico. Este puede ser problemas cardíacos, trastornos de la piel o alergias graves. También se puede realizar una derivación a un laboratorio, un hospital, etc. También puede pedir una segunda opinión de otro médico de Mercy Care.

Autorizaciones previas

Una autorización previa es una aprobación por parte de Mercy Care para obtener los servicios especiales que su PCP o especialista desea que usted reciba. Podemos tomarnos hasta 14 días para aprobar una solicitud de autorización de rutina y tres (3) días hábiles para aprobar una solicitud urgente.

Si necesitamos información adicional para autorizar la solicitud, podemos pedir una extensión de 14 días. Si no recibimos la información solicitada de su médico, es posible que deneguemos la solicitud. Recibirá una carta de aviso de acción en la que se explicarán sus derechos. 

Si su médico envía una solicitud de autorización urgente y no cumple con los criterios de una solicitud urgente, le enviaremos una carta y le informaremos que dicha solicitud será procesada como una solicitud estándar. Si no está de acuerdo, puede presentar una queja. Para obtener más información, consulte la sección Quejas.

Haga clic en el enlace más abajo para ver si un servicio requiere aprobación previa. No necesita la aprobación de Mercy Care para recibir servicios de emergencia.

Se espera que los proveedores de Mercy Care sigan ciertas pautas al brindar atención a nuestros miembros. Si necesita ayuda para comprender cualquiera de estas pautas, llame a Servicios para miembros y solicite hablar con un miembro del personal de enfermería que pueda ayudarlo.

Ciertos servicios para pacientes externos agudos y hospitalizaciones planificadas requieren autorización previa antes de que se pueda cubrir el servicio. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una explicación más detallada sobre qué servicios y circunstancias requieren autorización previa.