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Quejas formales y apelaciones

Queremos que esté satisfecho con el cuidado que recibe. Así que, si no está conforme con el plan de salud o un proveedor, puede presentar una queja. Y, si no está satisfecho con la decisión que tomamos, puede presentar una apelación. Este proceso nos ayuda a mejorar nuestros servicios.

Quejas formales de los miembros

Una queja es cuando nos dice que no está conforme con la calidad del cuidado o los servicios que recibió de: 

  • Alguno de sus proveedores (por ejemplo, proveedores de servicios para la vista o dentales)   
  • Una farmacia o un hospital
  • Su plan de salud

Presentar una queja no afectará sus servicios de cuidado de salud ni la cobertura de beneficios.No discriminaremos a nadie que ejerza su derecho a presentar una queja. Infórmenos de inmediato. Contamos con procedimientos especiales para ayudarlo. Y haremos todo lo posible para responder sus preguntas y resolver su problema. 
 

  • No quedó satisfecho con la calidad del cuidado o del tratamiento que recibió.
  • El proveedor o un miembro del personal del plan fue descortés con usted o no respetó sus derechos.
  • Tuvo problemas para conseguir una cita con su proveedor en un plazo razonable.
  • Recibió una factura de su especialista. 
  • Tuvo problemas para comunicarte con la empresa de transporte para su traslado. 
  • El proveedor o un miembro del personal del plan no fue considerado con las necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted tiene. 

Estos son solo algunos ejemplos.Es posible que tenga otros motivos para presentar una queja. 
 

Cómo presentar una queja

Vaya a la sección de esta página llamada “ Presentar una queja o apelación. " Elija una forma de contactarnos. Luego, sigue las instrucciones.
 

Cualquiera puede presentar una queja, presentar un recurso de apelación o solicitar información sobre las audiencias. El proceso es el mismo.

 

Apelaciones

Una apelación es cuando usted no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre su cuidado. Nos está pidiendo que revisemos esta decisión adversa. Y se confirmó que nuestra decisión original fue correcta. 

Presentar una apelación no afectará sus servicios de cuidado de salud ni la cobertura de beneficios. No discriminaremos a nadie que ejerza su derecho a presentar una apelación. Infórmenos de inmediato. Contamos con procedimientos especiales para ayudarlo. Y haremos todo lo posible para responder sus preguntas y resolver su problema. 
 

A veces tomamos una decisión sobre el cuidado y los servicios contraria a sus deseos. Esta es una decisión adversa. Recibirá una carta con el Aviso de determinación adversa de beneficios (NOA). Enviaremos esta carta por correo. Si no está de acuerdo con la decisión, puede solicitar una apelación. En el Aviso de determinación adversa de beneficios se explica cómo hacer esto. También puede enviarnos más información que crea que respaldaría una decisión diferente. 

Si no comprende el Aviso de determinación adversa de beneficios, puede hacer lo siguiente: 

  • Llamarnos para obtener ayuda al ${MS_phone_1} o al ${MS_phone_2} (TTY: 711), ${MS_hours}. 
  • Enviar un correo electrónico a AHCCCS Medical Management

Puede presentar una apelación porque nosotros: 

  • Rechazamos el cuidado que solicitó.
  • Disminuimos la cantidad de cuidado.
  • Finalizamos cuidado que fue previamente aprobado.
  • Denegamos el pago de cuidado que quizás tenga que pagar

Estos son solo algunos ejemplos.Es posible que tenga otros motivos para presentar una apelación.

A medida que explicamos el proceso de apelación, incluiremos información sobre cuánto tiempo lleva cada paso del proceso:

  • “Días hábiles” significa días laborables.
  • “Días calendario” significa todos los días de la semana, incluidos fines de semana y feriados.

Cómo presentar una apelación

Vaya a la sección de esta página llamada "Presentar una queja o apelación". Elija una forma de contactarnos. Luego, sigue las instrucciones.
 

Cualquiera puede presentar una queja, presentar un recurso de apelación o solicitar información sobre las audiencias. El proceso es el mismo.

Apelaciones estándar

  • En un plazo de 60 días calendario contados desde la fecha que figura en la carta con el NOA:Debe pedir una apelación en este plazo.

  • En un plazo de 5 días hábiles: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos la apelación. 

  • En un plazo de 10 días hábiles contados desde la fecha que figura en la carta con el NOA: Presente su apelación en este plazo si está pidiendo que continúen sus servicios mientras la revisamos.

  • En un plazo de 30 días calendario: Resolveremos su apelación en este plazo, en la mayoría de los casos. 

  • Extensión de 14 días calendario: Esto sucede si necesitamos más información para tomar una decisión y es lo mejor para usted. 

  • En un plazo de 90 días calendario contados desde la fecha de la decisión sobre su apelación: El plazo que tiene para solicitar una audiencia imparcial estatal si no está de acuerdo con la denegación de una apelación.

Datos sobre las extensiones de tiempo 

  • Si necesitamos una extensión, se lo informaremos por escrito. Si no recibimos la información dentro de los 14 días calendario, podemos rechazar la apelación. 

  • También le diremos cómo presentar una queja si no está de acuerdo con la extensión. 

  • Usted también puede solicitar una extensión de 14 días calendario si necesita más tiempo para recopilar información para la apelación.  

Próximos pasos

Una vez que completemos la revisión de su apelación, le enviaremos una carta que: 

  • Le informa nuestra decisión. 
  • Le explica cómo la tomamos.
  • Le explica qué hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Puede acelerar su apelación si cree que esperar hasta 30 días calendario es perjudicial para su vida, salud o función. Esta es una decisión más rápida o urgente. 

Ejemplos de apelaciones urgentes

Puede solicitar estas apelaciones en situaciones que involucren: 

  • Cuidado de urgencia o de emergencia o durante una crisis. 

  • Una internación nueva o la continuación de una internación. 

  • Disponibilidad del cuidado. 

  • Cualquier motivo con causa válida.  

Plazos que debe conocer para las apelaciones urgentes

Si su proveedor envía información de respaldo para una apelación urgente: 

  • En un plazo de 72 horas (3 días): Revisaremos su apelación urgente. 

  • Extensión de 14 días calendario: Esto sucede si necesitamos más información para tomar una decisión y es lo mejor para usted. 

Datos sobre las extensiones de tiempo 

  • Si necesitamos una extensión, se lo informaremos por escrito. Si no recibimos la información dentro de los 14 días calendario, podemos rechazar la apelación. 

  • También le diremos cómo presentar una queja si no está de acuerdo con la extensión. 

  • Usted también puede solicitar una extensión de 14 días calendario si necesita más tiempo para recopilar información para la apelación.  

Próximos pasos

Una vez que completemos la revisión de su apelación, le enviaremos una carta que: 

  • Le informa nuestra decisión. 

  • Le explica cómo la tomamos.

  • Le explica qué hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Si rechazamos su apelación, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. También podrá solicitar esta audiencia cuando: 

  • Ha agotado los recursos disponibles de nuestro proceso de apelaciones internas.  

  • La decisión sigue siendo adversa (en su contra). 

  • El servicio es de índole clínica.   

Tiene 90 días calendario desde la fecha del Aviso de resolución de la apelación para solicitar una audiencia imparcial estatal. Esto incluye las solicitudes de audiencia imparcial estatal tanto estándares como urgentes. 

Si decide solicitar esta audiencia, siga las instrucciones en el Aviso de resolución de la apelación. El Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona (AHCCCS) le enviará información sobre los pasos a seguir. Enviaremos su archivo de la apelación y la información relacionada a la Oficina de Servicios Legales y Administrativos del AHCCCS.  

Puede contar con la ayuda de un representante de su elección en la audiencia imparcial estatal. Lea sobre cómo elegir a alguien para que actúe en su nombre más adelante en esta página. 

Próximos pasos

Después de la audiencia imparcial estatal, el AHCCCS tomará una decisión.

  • Si consideran que nuestra decisión de denegar su apelación fue correcta: Es posible que tenga que pagar los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación. 

  • Si consideran que nuestra decisión sobre su apelación fue incorrecta: Autorizaremos y proporcionaremos los servicios de inmediato.

Presentar una queja o apelación

Quiero presentar una queja o una apelación

Tiene diferentes opciones para presentar una queja o una apelación. Estamos a su disposición durante el proceso. Cuéntenos los detalles de lo que pasó. Incluya cualquier documento que respalde su caso.  Asegúrese de incluir su nombre y número de identificación. Es posible que lo llamemos para obtener más información. Si no habla inglés, puede recibir los servicios de un intérprete sin costo alguno.

Quejas formales y apelaciones relacionadas con enfermedades mentales graves

Quejas formales y apelaciones relacionadas con enfermedades mentales graves

Solo las personas con una designación de enfermedad mental grave (SMI) pueden utilizar el proceso para presentar una queja o apelación relacionada. 

Una SMI es un trastorno mental en personas de 18 años o más. Es grave y persistente (no desaparece). Solari Crisis & Human Services (anteriormente conocido como Crisis Response Network) realiza una determinación de SMI a través de una remisión o solicitud.

Cómo presentar una queja formal o una apelación relacionada con una SMI

Vaya a la sección de esta página llamada “Presentar una queja o apelación”. Elija una forma de contactarnos. Luego, siga las instrucciones.

Las personas con una designación de enfermedad mental grave (SMI) tienen derechos. Con este tipo de queja formal, nos pide que averigüemos si alguien infringió sus derechos. 

Plazos que debe conocer para las quejas formales relacionadas con SMI 

  • Un año desde el evento: El plazo que tiene para presentar una queja formal relacionada con SMI. 

  • En un plazo de 5 días hábiles: Le enviaremos una carta informándole que recibimos su queja formal relacionada con SMI. 

Cualquiera puede presentar este tipo de solicitud. Querrá proporcionar todos los datos, tales como:  

  • Los hechos (lo que sucedió)  

  • Nombres de personas o agencias involucradas  

  • Fechas  

  • La resolución que desea  

¿Necesita ayuda para presentar su queja formal relacionada con SMI? 

Puede obtener ayuda para presentar su queja formal relacionada con SMI. Comuníquese con nosotros:  

Próximos pasos     

Una vez que terminemos la investigación, le enviaremos una notificación por escrito del resultado. Podemos ampliar el plazo para obtener información adicional. Si lo hacemos, le informaremos sobre el retraso por escrito. 

Recursos administrativos 

¿No está de acuerdo con el resultado de la queja formal relacionada con SMI? Puede presentar una apelación administrativa al Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona (AHCCCS). Medios de presentación: 

Correo postal 

Escriba una carta al AHCCCS y explique los motivos por los que no está de acuerdo con el resultado. Luego envíelo a la siguiente dirección:  

AHCCCS Office of Grievance and Appeals    
801 E. Jefferson, MD 6200    
Phoenix, AZ 85034    

Teléfono 

Llame a la Unidad de Resolución Clínica del AHCCCS al 602-364-4558 (TTY: 711 o 1-800-367-8939). 

Obtenga ayuda con la apelación administrativa 

Llámenos al 602-586-1719 o al 1-866-386-5794 (TTY: 711). Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. 

Obtenga más información sobre las quejas formales relacionadas con SMI 

Consulte el Manual para miembros en nuestra página de formas y materiales

Estas son solo algunos de los motivos por los que puede presentar una apelación relacionada con SMI:  

  • La evaluación y los servicios recomendados en el plan de servicio, tratamiento individual o plan de alta 

  • La denegación, reducción, suspensión o terminación de los servicios 

Consulte su Manual para miembros para conocer otras decisiones que puede apelar. 

Plazos que debe conocer para las apelaciones de SMI

  • En el plazo de 5 días hábiles desde la recepción de su apelación: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos la apelación. 

  • En el plazo de 7 días hábiles desde la recepción de su apelación: Programaremos una reunión (conferencia informal) con usted, su equipo clínico y cualquier otro apoyo que desee tener presente. 

  • En el plazo de 3 días hábiles desde la conferencia informal: Le enviaremos una resolución de apelación relacionada con SMI en función del resultado de la conferencia informal.

Próximos pasos

Si no está de acuerdo con el resultado de su conferencia informal, puede solicitar una conferencia informal de segundo nivel con el AHCCCS.

Puede acelerar su apelación por enfermedad mental grave (SMI) si cree que esperar hasta 2 días hábiles es perjudicial para su vida, salud o función. Esta es una decisión acelerada o más rápida. 

Ejemplos de apelaciones urgentes relacionadas con SMI

Una apelación urgente relacionada con SMI es una apelación que necesita una revisión urgente. Puede solicitar estas apelaciones en situaciones que involucren: 

  • Cuidado de urgencia o de emergencia o durante una crisis. 

  • Una internación nueva o la continuación de una internación. 

  • Disponibilidad del cuidado. 

  • Cualquier motivo con causa válida. 

Plazos que debe conocer para las apelaciones urgentes relacionadas con SMI

  • En el plazo de 1 día hábil desde la recepción de su apelación urgente: Le escribiremos para informarle que recibimos la solicitud. 

  • En el plazo de 2 días hábiles desde la recepción de su apelación urgente: Programaremos una reunión (conferencia informal) con usted, su equipo clínico y cualquier otro apoyo que desee tener presente.

  • En el plazo de 1 día hábil desde la conferencia informal: Le enviaremos una resolución de apelación relacionada con una enfermedad mental grave (SMI) en función del resultado de la conferencia informal.

Continuación de los servicios durante el proceso de apelación 

Continuará recibiendo los servicios que se le estaban brindando a menos que ocurra lo siguiente: 

  • Un médico calificado decide que reducir o suspender los servicios es lo mejor para usted. 

  • Acepte por escrito que se reduzcan o finalicen sus servicios. 

Si no se toma una decisión a su favor, es posible que le exijamos que pague los servicios que recibió durante el proceso de apelación.

Las personas que tienen una enfermedad mental grave pueden tener otras enfermedades. Estas afecciones pueden afectar su capacidad para involucrarse de manera eficaz en su tratamiento y servicios, por ejemplo:

  • Planificación de servicios individuales

  • Planificación de tratamiento con internación y de alta

  • Quejas formales y apelaciones

Al igual que nuestros proveedores, debemos identificar a las personas que tienen una designación de enfermedad mental grave que necesitan asistencia especial. Se trata de personas que no pueden comunicarse o involucrarse de manera eficaz debido a lo siguiente:

  • Deterioro cognitivo o intelectual

  • Otras enfermedades o afecciones de salud emocional y psicológica

¿Tiene preguntas?

  • Llame al ${MS_phone_1} o al ${MS_phone_2} (TTY: 711).Estamos aquí para ayudarlo ${MS_hours}.

  • Llame a la Oficina de Recursos Humanos del Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona (AHCCCS) al 602-364-45851-800-421-2124 (TTY: 7111-800-367-8939).

Si tiene una determinación de enfermedad mental grave (SMI) o crónica, tiene derechos en virtud de las leyes estatales y federales.Por ejemplo, tiene derecho a lo siguiente:

  • Recibir servicios de salud mental adecuados según sus necesidades. 

  • Participar en todas las etapas de su tratamiento de salud mental, incluidas las reuniones del plan de servicios individual (ISP).

  • Aceptar o rechazar un tratamiento (excepto en casos de emergencia o cuando exista una orden judicial).

  • Presentar una apelación o una queja formal si no está de acuerdo con los servicios que recibe o si se infringen sus derechos.  

  • Contar con un administrador de casos que lo ayude a obtener los servicios que necesita.

Esta no es una lista completa de sus derechos. 

Obtenga más información sobre sus derechos

  • Lea sus derechos en Arizona como persona con una enfermedad mental grave: Inglés (PDF)| Español (PDF) folleto del Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona (AHCCCS).

  • Llame a la Oficia de Recursos Humanos del Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona (AHCCCS) al 1-800-421-2124 o al 602-364-4585.  

¿Alguien infringió sus derechos? Llame al ${MS_phone_1} o al ${MS_phone_2} (TTY: 711).Estamos aquí para ayudarlo ${MS_hours}.   

Cómo elegir a una persona para que actúe en su nombre

Puede pedirle a otra persona que presente una queja o una apelación en su nombre si le otorga un permiso por escrito.Esta persona es su representante como miembro. Puede ser una de las siguientes personas:

  • Su proveedor

  • Un miembro de su familia 

  • Un amigo 

  • Su tutor legal

  • Su abogado

  • Un representante de la agencia de custodia 

  • Alguna otra persona 

 

Más sobre quejas y apelaciones

¿Tiene preguntas? Puede obtener más respuestas en el Manual para miembros.

Mi idioma, mi formato

¿Necesita información en otro idioma? Simplemente llame al ${MS_phone_1} o al ${MS_phone_2} (TTY: 711). Estamos aquí para ayudarlo ${MS_hours}. Compartiremos esta información en el idioma que prefiera. También puede obtener información en otros formatos, como letra grande o braille. 

¿Tiene preguntas?  

Llame a Servicios al Cliente al ${MS_phone_1} o al ${MS_phone_2} (TTY: 711).Estamos aquí para ayudarlo ${MS_hours}.