Reclamos, quejas y apelaciones

Sus derechos legales

Si usted es una persona que tiene una enfermedad mental grave o crónica comprobada, tiene derechos legales en virtud de las leyes federales y estatales. Estos derechos incluyen lo siguiente:

  • El derecho a recibir servicios de salud mental apropiados según sus necesidades individuales.
  • El derecho a participar en todas las fases de su tratamiento de salud mental, incluidas las reuniones del Plan de Servicio Individual (Individual Service Plan, ISP).
  • El derecho a un plan de alta al ser dado de alta de un hospital.
  • El derecho a aceptar o rechazar el tratamiento (excepto en una emergencia o por orden judicial).
  • El derecho a recibir tratamiento en el entorno menos restrictivo.
  • El derecho a la libertad frente al aislamiento o la restricción innecesarios.
  • El derecho a no ser abusado física, sexual o verbalmente.
  • El derecho a la privacidad (correo, visitas, conversaciones telefónicas).
  • El derecho a presentar una apelación o queja cuando no está de acuerdo con los servicios que recibe o se violan sus derechos.
  • El derecho a elegir un representante designado para asistirlo en las reuniones del ISP y en la presentación de quejas.
  • El derecho a contar con un administrador de casos que trabaje con usted para obtener los servicios que necesita.
  • El derecho a un ISP por escrito que establezca los servicios que recibirá.
  • El derecho a asociarse con otras personas.
  • El derecho a la confidencialidad de sus registros psiquiátricos.
  • El derecho a obtener copias de sus propios registros psiquiátricos (a menos que tenerlos no sea lo mejor para usted).
  • El derecho a apelar un compromiso involuntario ordenado por el tribunal, a consultar con un abogado y a solicitar una revisión judicial del compromiso ordenado por el tribunal cada 60 días.
  • El derecho a no ser discriminado en el empleo o vivienda.
  • El derecho a la autodeterminación.
  • El derecho a la libertad de elección.

Si desea obtener información sobre sus derechos, puede solicitar una copia del folleto “Sus derechos en Arizona como persona con una enfermedad mental grave (serious mental illness, SMI)”. Descargar una copia English | Español. También puede llamar a la Oficina de Derechos Humanos del Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS) al 1-800-421-2124 o al 602-364-4585.  

Si sus derechos han sido violados de alguna manera, puede comunicarse con Servicios para miembros de Mercy Care RBHA al 1-800-564-5465 (sin cargo). Las personas con problemas auditivos pueden llamar al 711 para los usuarios de TTY/TDD.

Reclamos: Titles 19/21

Un reclamo ocurre cuando usted nos informa que no está satisfecho con algún aspecto de su atención, o con todos ellos.  Un reclamo puede ser una preocupación sobre el tipo de atención que recibe, inquietudes sobre cómo lo tratan su médico o su personal, y la falta de respeto hacia sus derechos.

Puede presentar un reclamo formal llamando al 602-586-1719 o al 1-866-386-5794 (sin cargo).
O bien, puede presentar un reclamo por escrito en la siguiente dirección:

Mercy Care
Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Mercy Care RBHA tiene 90 días para tomar medidas, aunque los reclamos a menudo se gestionan antes.

Apelaciones: Titles 19/21

Una apelación ocurre cuando usted nos informa que no está de acuerdo con la decisión que tomamos sobre sus servicios. Los tres tipos de apelaciones son los siguientes:

  1. Apelaciones para personas elegibles para los Titles 19/21)
  2. Apelaciones para personas que tienen una enfermedad mental grave (SMI) comprobada
  3. Apelaciones para personas que no tienen una SMI y no son elegibles para los Titles 19/21

Los problemas que pueden apelarse incluyen los siguientes:

  • La denegación o la aprobación limitada de un servicio solicitado, incluido el tipo o nivel de servicio.
  • La reducción, suspensión o finalización de un servicio previamente aprobado.
  • La denegación parcial o total del pago de un servicio que no está cubierto.
  • El incumplimiento en la provisión de servicios de manera oportuna.
  • La falta de actuación dentro de los plazos requeridos para la resolución estándar y acelerada de apelaciones y la disposición estándar de quejas.
  • La denegación de la solicitud de un inscrito para obtener servicios fuera de la red de proveedores.

Le enviaremos un Aviso de resolución de apelación por escrito dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su solicitud de apelación. Podemos extender el plazo de 30 días otros 14 días para obtener más información. Si lo hacemos, le notificaremos este retraso por escrito.

Una apelación acelerada es una apelación que debe revisarse con urgencia. Puede solicitar una apelación acelerada por cualquier denegación de servicios de crisis o de emergencia, servicios para pacientes internados o por cualquier motivo con una buena causa.

Le enviaremos un Aviso de resolución de apelación por escrito dentro de los 72 días de la recepción de su solicitud de apelación. Podemos extender el plazo de 72 horas otros 14 días para obtener más información. Si lo hacemos, le notificaremos este retraso por escrito.

Se debe presentar una apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que se le informa sobre la determinación adversa de beneficios que se está apelando. Si supera ese plazo, aún podemos revisar su solicitud por una buena causa.

Puede presentar una apelación llamando al 602-586-1719 o al 1-866-386-5794 (sin cargo).
También puede presentar una apelación por escrito enviándola a la siguiente dirección:

Mercy Care
Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Las siguientes personas o representantes pueden presentar una apelación o solicitar una Audiencia imparcial del estado con respecto a una determinación adversa de beneficios:

  • Persona elegible para los Titles 19/21
  • Un representante legal o autorizado (por ejemplo, el Departamento de Seguridad Económica/la División de Niños, Jóvenes y Familias/el Departamento de Especialistas en Seguridad Infantil o un defensor de personas con una SMI que requieren asistencia especial), incluido un proveedor, que actúa en nombre de la persona, con el consentimiento por escrito de la persona o el representante legal.

Una persona elegible para los Titles 19/21 afectada adversamente por una Revisión de residentes y evaluación de preadmisión (Pre-Admission Screening and Resident Review, PASRR).

En la mayoría de los casos, sí.  Sus servicios continuarán a menos que encontremos que cambiar o continuar sus servicios podría ser una amenaza grave para su salud o seguridad, o la salud o seguridad de otros.

Puede solicitar una Audiencia imparcial del estado si no está satisfecho con los resultados de una apelación. Si su apelación fue acelerada, puede solicitar una audiencia imparcial del estado acelerada. Tiene derecho a que un representante de su elección lo asista en la Audiencia imparcial del estado.You also have the right to ask for a State Fair Hearing when the internal appeals process has been exhausted, the decision remains adverse and the service is clinical in nature. You must ask for a State Fair Hearing in writing within 90 calendar days of getting the Notice of Appeal Resolution. Esto incluye las solicitudes tanto estándares como aceleradas de una Audiencia imparcial del estado.

Las solicitudes para las Audiencias imparciales del estado para las decisiones emitidas por Mercy Care RBHA se deben enviar por correo postal a la siguiente dirección:

Mercy Care RBHA Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Las instrucciones para apelar una decisión emitida por el AHCCCS estarán indicadas en el Aviso de resolución de apelación.

Apelaciones: SMI

Una apelación ocurre cuando usted nos informa que no está de acuerdo con una decisión que se tomó sobre sus servicios. Solo las personas con una enfermedad mental grave (SMI) confirmada pueden usar el proceso de apelación de SMI. Los problemas que pueden apelarse son, entre otros, los siguientes:

  • Suficiencia o adecuación de la evaluación.
  • Visión a largo plazo, metas de servicio, objetivos o plazos establecidos en el Plan de Servicio Individual (Individual Service Plan, ISP) o el Plan de tratamiento y alta para pacientes internados (Inpatient Treatment and Discharge Plan, ITDP).
  • Servicios recomendados identificados en el informe de evaluación, ISP o ITDP.
  • Servicios reales que se proporcionarán, como se describe en el ISP, plan para servicios provisionales o ITDP.
  • Acceso o pronta prestación de servicios.
  • Conclusiones del equipo clínico con respecto a la competencia de la persona, su capacidad para tomar decisiones, la necesidad de tutela u otros servicios de protección, o la necesidad de asistencia especial.
  • Denegación de una solicitud de revisión, el resultado, una modificación o la falta de esta, o la cancelación de un ISP, ITDP o parte de un ISP o ITDP.
  • Aplicación de los procedimientos y plazos para el desarrollo del ISP o ITDP.
  • Implementación del ISP o ITDP.
  • La decisión de proporcionar planificación de servicios, incluida la prestación de servicios de evaluación o de administración de casos a una persona que rechaza dichos servicios, o la decisión de no proporcionar dichos servicios a la persona.
  • Decisiones sobre la evaluación de tarifas de una persona o la denegación de una solicitud de exención de tarifas.
  • Denegación de pago de una reclamación.
  • Incumplimiento de las Autoridades Regionales de Salud Conductual (Regional Behavioral Health Authorities, RBHA) o el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) para actuar dentro de los plazos con respecto a una apelación.

Una determinación de PASRR, en el contexto de una evaluación de preadmisión o una revisión anual de residentes, que tenga un efecto adverso sobre la persona.

Le notificaremos por escrito dentro de cinco días que hemos recibido su solicitud de apelación. Dentro de los siete días posteriores a la recepción de su apelación, programaremos una reunión con usted y su representante autorizado para hablar sobre la apelación.

Una apelación acelerada es una apelación que debe revisarse con urgencia. Puede apelar cualquier denegación de servicios de crisis o de emergencia, servicios para pacientes internados o denegación por una buena causa.

Le notificaremos por escrito dentro de un día que hemos recibido su solicitud de apelación acelerada. Dentro de los dos días posteriores a la recepción de su apelación, programaremos una reunión con usted y su representante autorizado para hablar sobre la apelación.

Se debe presentar una apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que se le informa sobre la determinación adversa de beneficios que se está apelando. Si supera ese plazo, aún podemos revisar su solicitud por una buena causa.

Puede presentar una apelación llamando al 602-586-1719 o al 1-866-386-5794 (sin cargo). También puede apelar por escrito enviando su apelación a la siguiente dirección:

Mercy Care RBHA
Attn: Grievance and Appeals Department
4755 S. 44th Place
Phoenix, AZ 85040

Siempre puede hacer la presentación por su cuenta. Si no puede hacerlo, cualquier persona de la lista a continuación puede hacerlo por usted:

  • El tutor legal de un adulto, un tutor ad litem, un representante designado o un abogado.
  • El tutor legal o padre que es el cuidador legal de una persona menor de 18 años.
  • Un tutor ad litem designado por el tribunal o el abogado de una persona menor de 18 años.
  • Una agencia estatal o gubernamental que proporciona servicios de salud conductual a través de una Norma Internacional de Auditoría (International Standard on Auditing, ISA)/un Acuerdo Intergubernamental (Intergovernmental Agreement, IGA) con AHCCCS, pero que no tiene la custodia ni el control legal de la persona, en la medida especificada en la ISA/el IGA entre la agencia y el AHCCCS.
  • Un proveedor, que actúa en nombre de quien recibe los servicios de salud conductual y con la autorización por escrito de la persona.

En la mayoría de los casos, sí. Sus servicios continuarán a menos que encontremos que cambiar o continuar sus servicios podría ser una amenaza grave para su salud o seguridad, o la salud o seguridad de otros.

Puede presentar una solicitud de apelación administrativa.

Una apelación administrativa ocurre cuando usted le informa al AHCCCS que no está de acuerdo con el resultado de la apelación de enfermedad mental grave (SMI)

Debe presentar su solicitud de apelación administrativa dentro de los 30 días de haber recibido por escrito el resultado de la investigación.

En una declaración escrita, incluya todos los motivos por los que no está de acuerdo con el resultado. Envíe su solicitud por escrito a la siguiente dirección:

AHCCCS Office of Grievance and Appeals
801 E. Jefferson, MD 6200
Phoenix, AZ 85034
602-364-4575

O bien, puede llamar a la Unidad de resolución clínica del AHCCCS al 602-364-4558. Las personas sordas o con problemas de audición pueden llamar al Servicio de retransmisión de Arizona al 711 o al 1-800-367-8939 para obtener ayuda para contactarse con el AHCCCS.

Puede presentar una apelación administrativa por su cuenta. Para obtener ayuda para presentar la apelación, puede comunicarse con Servicios para miembros de Mercy Care RBHA al 1-800-564-5465 (sin cargo) o, para las personas con problemas de audición, al (TTY/TDD 711).

Reclamos y apelaciones Sin Título 19/21 sin SMI

Si usted no es elegible para un Título 19/21 (AHCCCS) y no se determina que padece una enfermedad mental grave, puede presentar un reclamo relacionado con las decisiones sobre los servicios de salud conductual que necesita y que están disponibles a través de Mercy Care RBHA. Consulte la sección titulada Reclamos: Título 19/21 para procesos.

Si usted no es elegible para un Título 19/21 (AHCCCS) y no se determina que padece una enfermedad mental grave, puede apelar acciones o decisiones relacionadas con las decisiones sobre los servicios de salud conductual que necesita y que están disponibles a través de Mercy Care RBHA. Consulte la sección titulada Apelaciones: Título 19/21 para procesos.

Queja o solicitud de investigación de SMI

Una queja o solicitud de investigación ocurre cuando usted nos informa que no se han respetado sus derechos como persona con una determinación de enfermedad mental grave (SMI). Puede solicitar esto cuando se necesite investigar más a fondo cualquier problema.

Tiene un año desde el evento para presentar una queja o solicitud de investigación.

Le notificaremos por escrito dentro de los 5 días de haber recibido su queja o solicitud de investigación. Resolveremos esta solicitud lo más rápido posible. Una vez que se complete la investigación, le enviaremos una notificación por escrito del resultado final.

Podemos extender el plazo para obtener más información. Si lo hacemos, le notificaremos este retraso por escrito.

Puede presentar una queja o una solicitud de investigación llamando al 602-586-1719 o al 1-866-386-5794 (sin cargo). También puede presentar una queja o solicitud de investigación por escrito enviándola a la siguiente dirección:

Mercy Care
Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Siempre puede hacer la presentación por su cuenta. Si no puede hacerlo, cualquier persona puede presentar una queja o una solicitud de investigación en su nombre.

Puede presentar una solicitud de apelación administrativa.

Una apelación administrativa se da cuando usted le informa al AHCCCS que no está de acuerdo con el resultado de la investigación de su queja.

Debe presentar su solicitud de apelación administrativa dentro de los 30 días de haber recibido por escrito el resultado de la apelación de SMI.

En una declaración escrita, incluya todos los motivos por los que no está de acuerdo con el resultado. Envíe su solicitud por escrito a la siguiente dirección:

AHCCCS Office of Grievance and Appeals
801 E. Jefferson, MD 6200
Phoenix, AZ 85034
602-364-4575

O bien, puede llamar a la Unidad de resolución clínica del AHCCCS al 602-364-4558. Las personas sordas o con problemas de audición pueden llamar al Servicio de retransmisión de Arizona al 711 o al 1-800-367-8939 para obtener ayuda para contactarse con el AHCCCS.

Puede presentar una apelación administrativa por su cuenta. Para obtener ayuda para presentar la apelación, puede comunicarse con Servicios para miembros de Mercy Care RBHA al 1-800-564-5465 (sin cargo) o, para las personas con problemas de audición, al (TTY/TDD 711).

Asistencia especial

En algunos casos, las personas con una enfermedad mental grave pueden tener otras afecciones que afectan su capacidad para participar efectivamente en su tratamiento y servicios, como la planificación de servicios individuales, el tratamiento de pacientes internados y la planificación del alta, y las quejas y apelaciones.

Se requiere que Mercy Care y sus proveedores identifiquen a las personas con una determinación de SMI que necesitan asistencia especial. Una persona con una determinación de SMI puede ser identificada como alguien que necesita asistencia especial cuando la persona no puede comunicarse o participar efectivamente debido a un deterioro cognitivo o intelectual, u otras condiciones médicas o conductuales.

Si cumple con las pautas para recibir asistencia especial, la Oficina de Derechos Humanos del AHCCCS será notificada. La Oficina de Derechos Humanos puede designar a una persona para que le brinde asistencia especial y participe en las etapas clave del tratamiento y los servicios.

Si tiene preguntas, puede llamar a Servicios para miembros de Mercy Care RBHA al 602-586-1841 o al 1-800-564-5465; (TTY/TDD) 711. 

O bien, puede llamar a la Oficina de Derechos Humanos del AHCCCS al 602-364-4585 o al 1-800-421-2124. Las personas sordas o con problemas de audición pueden llamar al Servicio de retransmisión de Arizona al 711 o al 1-800-367-8939 para obtener ayuda para contactarse con el AHCCCS.