Información del miembro

Su departamento de Servicios para miembros

El departamento de Servicios para miembros de Mercy Care RBHA puede brindarle apoyo para que pueda conectarse con la atención que usted necesita. Podemos responder sus preguntas, ayudarlo a encontrar a un proveedor o programar una cita, y mucho más. Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llámenos al 602-586-1841 o al 1-800-631-1314 (TTY/TDD 711).

Estos son otros puntos en los que Servicios para miembros de Mercy Care RBHA puede ayudarlo: 
Llamadas de crisis (transferencia sin retención a una línea de crisis) | Transporte | Citas médicas que no son de emergencia | Salud conductual para niños/adolescentes | Evaluaciones de SMI | Preguntas sobre sus beneficios | Reclamos | Reemplazo de una tarjeta de identificación | Solicitar sus registros médicos | Solicitud de transferencia clínica de salud conductual

Su Oficina de Asuntos Familiares y Personales (Office of Individual and Family Affairs, OIFA)

El equipo de la Oficina de Asuntos Familiares y Personales (OIFA) de Mercy Care cree que la recuperación es posible para todos. Brindamos apoyo a los miembros y las familias de elección. Si necesita ayuda o tiene inquietudes acerca de su atención, puede contactarse con nosotros en OIFATeam@MercyCareAZ.org.

También puede llamar a nuestro defensor del pueblo. Un defensor del pueblo es alguien que aboga por los miembros y sus familiares y los ayuda a navegar por el sistema. Nota: el defensor del pueblo le devolverá su llamada o correo electrónico dentro de las 48 horas.

Vera Kramarchuk, defensora del pueblo
KramarchukV@MercyCareAZ.org
Oficina: 602-414-7626
Teléfono celular: 480-404-3417

 

El programa de Administración de la atención de Mercy Care RBHA está diseñado para mejorar sus resultados de salud. Nos aseguramos de que aquellos que necesitan apoyo adicional reciban la atención adecuada, en el entorno adecuado y de una manera que respete sus creencias y tradiciones.

No todos necesitan un administrador de atención, pero aquellos que lo hacen, en su mayoría necesitan uno por poco tiempo. Un administrador de atención puede mostrarle cómo obtener servicios para mejorar su salud. Nuestro objetivo es mejorar su salud y bienestar para que no tenga que asistir con frecuencia a la sala de emergencias. Queremos asegurarnos de que tenga las herramientas que necesita para administrar su atención.

Los miembros que pueden beneficiarse de esta administración de atención intensiva incluyen a aquellos que:

  • Requieren asistencia especial. 
  • Tienen dificultades para controlar enfermedades crónicas (por ejemplo, diabetes, presión arterial alta, EPOC, enfermedad cardíaca congestiva).
  • Utilizan con frecuencia la sala de emergencias (Emergency Room, ER) por problemas continuos.
  • Tienen varias hospitalizaciones recientes.
  • Tienen un diagnóstico de VIH.
  • Están embarazadas
  • Tienen varias transiciones de atención.

Un administrador de atención puede ayudarlo.
Si reúne los requisitos para recibir servicios de administración de la atención, un administrador de atención desarrollará un plan de atención especialmente diseñado para usted. Respaldará sus necesidades de servicios de salud física y conductual, sus servicios sociales y comunitarios, sus preferencias y objetivos de colocación, y encontrará formas de superar las barreras que podría enfrentar. Y ese plan cambiará a medida que cambien sus necesidades.

¿Desea obtener más información?
Llame a la línea de derivación de administración de atención al 602-798-2627. O bien, también puede llamar a Servicios para miembros de Mercy Care RBHA al 602-586-1841 o al 1-800-564-5465; (TTY/TDD) 711. Los representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Para ayudar a brindarles a nuestros miembros una atención constante y de alta calidad que use eficazmente los servicios y recursos, hemos elegido ciertas pautas clínicas para ayudar a nuestros proveedores. Estas son protocolos de tratamiento para afecciones específicas, así como también medidas de salud preventivas.

La intención de estas pautas es aclarar los estándares y las expectativas. No deben:

  • Tener prioridad sobre su responsabilidad de brindar tratamiento según las necesidades individuales del miembro.
  • Sustituir los pedidos de tratamiento de un miembro.
  • Garantizar la cobertura o el pago por el tipo o nivel de atención propuesta o proporcionada.

Hemos adoptado estas pautas basadas en pruebas.

Para obtener más información sobre las pautas y acceder a kits de herramientas útiles para tratar diversos trastornos de conducta, siga los enlaces a continuación:

Pautas para la prescripción de opioides en Arizona


Pautas clínicas para el tratamiento de niños

Si usted es pediatra o profesional de medicina familiar que trabaja con niños, asegúrese de comprender completamente el Programa de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) y de estar familiarizado con el Programa de vacunación infantil.

  • Programa de EPSDT: Para ayudar a garantizar que los niños menores de 18 años reciban las pruebas de detección y la atención preventiva que necesitan, consulte el Calendario de periodicidad de EPSDT.

Calendario de vacunación infantil


Pautas clínicas para el tratamiento de adultos

A medida que los pacientes envejecen, sigue siendo importante que detectemos enfermedades lo antes posible para poder brindar la mejor atención que pueda conducir a los mejores resultados posibles. Obtenga más información sobre las pautas preventivas y de tratamiento para afecciones específicas en adultos.

  • Calendario de vacunación de adultos: No lo olvide, los niños no son los únicos que necesitan vacunas. Asegúrese de que los miembros adultos estén al día con sus vacunas de la gripe, la hepatitis A y B, sarampión, paperas y rubéola, y otras.
  • Pautas clínicas sobre la neumonía adquirida en la comunidad (NAC): las Pautas clínicas sobre la NAC consisten en desarrollar un enfoque integrado para el manejo externo de la NAC, con un énfasis en la prevención, la detección temprana y la educación de los pacientes. Ver las  pautas del sitio web de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos y del Consenso de la Sociedad Torácica Estadounidense.
  • Pautas de VIH: Mercy Care aconseja a los proveedores que consulten las pautas y los recursos proporcionados por los Institutos Nacionales de la Salud en su sitio web.
  • Pautas de atención médica preventiva para adultos:

Prueba

  • 18-25
  • 26-39
  • 40-49
  • 50-65
  • Mayores de 65 años

(examen de mantenimiento de salud por edad)

 

Pruebas de Papanicolaou (prueba de detección de cáncer de cuello de útero)

Prueba de detección de diabetes

Frecuencia

  • Cada 5 años
  • Cada 5 años
  • Cada 3 años
  • Cada 1 a 2 años
  • Cada 1 a 2 años

Cada uno a tres (1 a 3) años a partir de los 18 años o cuando comiencen a ser sexualmente activas. Se puede disminuir la frecuencia cuando no hay antecedentes de pruebas de Papanicolaou anormales y tres o más pruebas tienen resultados normales.

La prueba se realiza a los 45 años sin síntomas y, luego, cada tres (3) años.


Tratamiento de trastornos de salud conductual en niños

Si está tratando a niños con trastornos de salud conductual, Mercy Care ofrece una variedad de recursos relacionados con la ansiedad, la depresión y el TDAH. Haga clic en los enlaces a continuación para descargar archivos PDF de estos recursos y herramientas.

Ansiedad

Depresión

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)


Tratamiento de trastornos de salud conductual en adultos

Los siguientes recursos están destinados a ayudar a los proveedores de salud conductual a diagnosticar y tratar los trastornos de salud conductual en adultos. Haga clic en los enlaces a continuación para descargar archivos PDF de los kits de herramientas.

Mercy Care utiliza criterios reconocidos a nivel nacional o desarrollados por la comunidad basados en evidencias para tomar decisiones sobre necesidad médica.

Los criterios se aplican en función de las necesidades de nuestros miembros y las características del sistema de prestación local. El personal que toma determinaciones sobre necesidad médica está capacitado sobre los criterios. Además, los criterios que usa se aceptan y revisan en función de las políticas y los procedimientos de Mercy Care.

Los profesionales adecuados revisan los criterios todos los años. Ayudan a desarrollar, adoptar o revisar criterios. También se aseguran de que se adapten a las necesidades de nuestros miembros. Los criterios también se actualizan cuando se actualizan las pautas para la práctica clínica nacionales o basadas en la comunidad.

Aplicamos los criterios de manera consistente, y tenemos en cuenta las necesidades de los miembros. Consultamos con los profesionales/proveedores solicitantes cuando es apropiado.

Para las revisiones de atención médica de pacientes internados, Mercy Care usa los siguientes criterios:

  • Criterios requeridos por agencias reguladoras estatales o federales correspondientes
  • Pautas de atención Milliman (Milliman Care Guidelines, MCG) aplicables como apoyo principal a la decisión para la mayoría de las afecciones y diagnósticos clínicos
  • Boletines sobre políticas clínicas de Aetna (Clinical Policy Bulletins, CPB) 
  • Revisión del Consejo sobre políticas clínicas de Aetna (ad hoc)

Para las revisiones de atención de salud conductual para pacientes internados, Mercy Care usa los siguientes criterios:

  • Criterios que requieren las agencias reguladoras federales y estatales aplicables.
  • Pautas de atención Milliman (MCG). Son pautas de administración de la atención basadas en las últimas investigaciones, artículos científicos y análisis de datos.
  • Criterios de colocación de pacientes adultos de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (American Society of Addiction Medicine, ASAM); sega edición revisada (ASAM-PPC-2R). Es una guía que brida pautas sobre el tipo adecuado de atención y el nivel de intensidad de la atención para personas con enfermedades que crean adicciones.
  • El Instrumento de Intensidad de Servicios para Niños y Adolescentes (Child and Adolescent Service Intensity Instrument, CASII). Es una herramienta de evaluación estandarizada que proporciona una determinación del nivel adecuado de la intensidad del servicio que necesita un niño o joven y su familia.
  • El Sistema de utilización de nivel de cuidados (Level of Care Utilization System, LOCUS) Es una herramienta diseñada por la American Association of Community Psychiatrists (Asociación Estadounidense de Psiquiatras Comunitarios). Le permite al personal que trabaja en entornos hospitalarios para pacientes internados con pacientes que tienen problemas psiquiátricos (como departamentos de emergencia, unidades de psiquiatría de hospitales generales u hospitales psiquiátricos) determinar el nivel de atención que debe recibir una persona.
  • Boletines sobre políticas clínicas de Aetna (CPB)
  • Revisión del Consejo sobre políticas clínicas de Aetna (ad hoc)

Cómo saber si se trata de una emergencia

Las emergencias ponen en riesgo la vida. Aquí le mostramos algunos ejemplos de emergencias:

  • Envenenamiento/sobredosis
  • Dolor agudo en el pecho
  • No puede mover los brazos o las piernas
  • Sangrado que no se detiene
  • Pérdida de consciencia
  • Cortes profundos o quemaduras graves
  • Mujeres embarazadas con sangrado o dolor graves 

Estos son ejemplos de situaciones que NO son emergencias:

  • Gripe.
  • Resfriado.
  • Dolor de garganta
  • Dolor de oído.
  • Dolor de cabeza
  • Reabastecimiento o solicitud de medicamentos con receta
  • Dolores de espalda.

Servicios que no son de emergencia
Existen muchos lugares donde puede encontrar atención en todo momento durante el día o la noche, y evitar esperar en la sala de emergencias de un hospital. Incluye clínicas de atención médica, centros de salud comunitarios y centros de atención de urgencias. Puede encontrar estos proveedores en Find a provider (Encontrar a un proveedor) en la parte superior de la página.

También puede contactarse con Servicios para miembros de Mercy Care RBHA al 602-586-1841 o al 1-800-564-5465; (TTY/TDD 711). Los representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si se enferma o se lastima, llame primero a su médico
Excepto en una emergencia real, si usted o alguien que le importa se enferma después del horario de cierre del consultorio de su médico o durante un fin de semana, llame al consultorio de todos modos. Los médicos de atención primaria (primary care physicians, PCP) tienen servicios de respuesta que garantizan que su médico reciba el mensaje. Su PCP le devolverá la llamada para indicarle qué debe hacer. Asegúrese de que su teléfono esté “desbloqueado”; de lo contrario, es posible que el médico no pueda comunicarse con usted.

Recuerde que en caso de que la vida de alguien esté en peligro, debe llamar al 911 o acudir a la sala de emergencias más cercana (ER). No necesita la aprobación de Mercy Care para ir a la sala de emergencias o a los servicios de atención de urgencia.

Crisis de salud conductual 
Si está experimentando una crisis de salud conductual, puede llamar a una de las líneas de crisis en Arizona. Siempre hay una persona disponible durante las 24 horas, los 7 días de la semana para brindar intervención, apoyo y derivaciones en casos de crisis.

Línea de crisis del centro de Arizona:
602-222-9444 o 800-631-1314 (número gratuito)
TTY: 602-274-3360 o 800-327-9254

Línea de crisis del norte de Arizona:
877-756-4090

Línea de crisis del sur de Arizona:
866-495-6735

Encuestas a los miembros del Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS): el AHCCCS realiza habitualmente encuestas de Evaluación del Consumidor de los Proveedores y Sistemas de Atención Médica (CAHPS), para comprender mejor la satisfacción de los miembros con las Organizaciones de Atención Administrada (MCO) contratadas o con el sistema general de prestación de atención médica del AHCCCS.

Resultados de la encuesta para proveedores del AHCCCS: obtenga información sobre las encuestas para proveedores del AHCCCS.

Informe del plan de salud del AHCCCS: conozca cómo los miembros comparan los planes de salud contratados por línea de negocio.

Resultados de la medición de desempeño del AHCCCS: obtenga información sobre la medición de desempeño del AHCCCS.

Resultados de la encuesta para miembros de Mercy Care - Obtenga más información sobre cómo los miembros de salud conductual de Mercy Care RBHA califican sus experiencias y satisfacción.

Encuesta de satisfacción del proveedor de Mercy Care - Obtenga más información sobre cómo los proveedores de Mercy Care RBHA califican sus experiencias y satisfacción.

Una autorización es una aprobación de Mercy Care RBHA para que usted reciba servicios especiales. Su equipo clínico o proveedor tiene que derivarlo. Podemos tomarnos hasta 14 días para revisar una solicitud de autorización de rutina y 3 días hábiles para revisar una solicitud urgente.

Si necesitamos información adicional para autorizar la solicitud, podemos solicitar una extensión de 14 días. Si no recibimos la información que solicitamos a su proveedor, podríamos denegar la solicitud.

Haga clic en el enlace más abajo para ver si un servicio requiere aprobación previa. No necesita la aprobación de Mercy Care RBHA para recibir servicios de emergencia.

Lista de autorizaciones previas de Mercy Care

Sus derechos

Todos los miembros reciben una carta de Aviso de determinación adversa de beneficios en la que se explican sus derechos. Si su proveedor envía una solicitud de autorización urgente y no cumple con los criterios de una solicitud de estas características, Mercy Care RBHA le enviará una carta y le informará que dicha solicitud será procesada como una solicitud estándar.

Puede presentar una queja si no está de acuerdo con la extensión de tiempo. Si tiene preguntas acerca de si su servicio ha sido autorizado, llame a su proveedor o equipo clínico.

No necesita la aprobación de Mercy Care RBHA para recibir servicios de emergencia.

Remisiones

Mercy Care le proporciona opciones de proveedores. Trabajamos con usted para encontrar a un proveedor que se adapte a sus necesidades. Si desea ayuda para encontrar a un proveedor, puede contactarse con Servicios para miembros de Mercy Care RBHA al 1-800-564-5465 (sin cargo). Las personas con problemas auditivos pueden llamar al 711 para los usuarios de TTY/TDD.

Mercy Care RBHA puede ayudarlo a elegir un proveedor en su comunidad. Queremos que se sienta cómodo con su proveedor. Lo más importante es que queremos ayudarlo a encontrar a un proveedor que se enfoque en usted.

Para obtener ayuda para encontrar a un proveedor, llame a Servicios para miembros. Le recomendamos llamar durante el horario comercial estándar. Esto nos permite coordinar mejor su atención. Servicios para miembros siempre está disponible durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana en caso de que necesite ayuda.

Remisiones médicas

Si reúne los requisitos para recibir servicios médicos y de salud conductual con Mercy Care RBHA, puede obtener una remisión para recibir atención médica de su proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP). Los PCP pueden enviarlo a otros proveedores médicos para tratar un problema específico. Se puede realizar una derivación a un laboratorio o un hospital. También puede solicitar una segunda opinión de otro proveedor de Mercy Care.