Formularios para proveedores

*** Aviso importante *** Los formularios de inscripción de la transferencia electrónica de fondos (Electronic Fund Transfer, EFT) y el aviso de pago electrónico (Electonic Remittance Advice, ERA) han cambiado. Inscríbase descargando los formularios en papel.

¿Necesita ayuda? Si tiene preguntas sobre los formularios o para verificar el estado de inscripción, comuníquese con Relaciones con Proveedores al 602-263-3000.

Si necesita presentar una reclamación, informarnos sobre un cambio de dirección o solicitar una autorización previa para un tratamiento, completar los formularios necesarios nos ayudará a responder a sus necesidades de manera rápida y eficiente. Simplemente haga clic en el nombre del formulario apropiado a continuación para comenzar.

Formulario para la consulta anual de bienestar para proveedores Fecha del documento: 1/4/2019

Formulario de nombramiento de un representante Fecha del documento: 1/3/2019

Solicitud para centros/organizaciones de AzAHP Fecha del documento: 08/05/2021  NUEVO

Formulario de datos del profesional de AzAHP Fecha del documento: 08/16/2021  NUEVO

Plantilla de AzAHP Provider Roster Fecha del documento: 9/4/2019

Hoja de trabajo del resumen mensual de cirugía bariátrica Fecha del documento: 6/12/2018

Formulario de derivación de salud conductual Fecha del documento: 6/13/2018

Formulario de autorización previa de terapia electroconvulsiva (ECT) Fecha del documento: 6/13/2018

Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT)  Fecha del documento:  06/28/2021

Formulario de aviso de pago electrónico (ERA)  Fecha del documento:  6/16/2021

Formulario de remisión de administración de la atención de MCA externa  Fecha del documento:  04/08/2021  NUEVO

Información de hospicio para planes de la Parte D Fecha del documento: 11/18/2019

Formulario de exención de responsabilidad de Medicare Fecha del documento: 6/19/2018

Formulario del Formato de pago para cheques de Mercy Care Advantage Fecha del documento: 6/19/2018

Formulario del Formato de pago para la transferencia de fondos electrónicos (EFT) de Mercy Care Advantage Fecha del documento: 6/19/2018

Formulario de inscripción en el portal web para proveedores de Mercy Care Fecha del documento: 04/15/2021   Actualizado  

Formulario de inscripción en el portal web para proveedores de Mercy Care (no participante) Fecha del documento: 04/15/2021   Actualizado  

Registro de citas perdidas Fecha del documento: 8/13/2018

Formulario de solicitud de cambio de PCP Fecha del documento: 8/29/2019

Autorización previa: Formulario de solicitud de DME Fecha del documento: 03/17/2022  ACTUALIZADO

Autorización previa: Formulario de solicitud estándar Fecha del documento: 03/17/2022  ACTUALIZADO

Autorización previa: Formulario de solicitud de terapia y atención médica a domicilio  Fecha del documento:  07/29/2022 Actualizado

Formulario del Programa de Asistencia al Proveedor Fecha del documento: 6/19/2018

Formulario de solicitud para pruebas psicológicas Fecha del documento: 6/19/2018

Formulario de reenvío  Fecha del documento:  01/12/2022

Formulario de solicitud de autorización para la continuación de la hospitalización especializada Fecha del documento: 6/19/2018