Formularios para proveedores

*** Aviso importante *** Los formularios de inscripción de la transferencia electrónica de fondos (Electronic Fund Transfer, EFT) y el aviso de pago electrónico (Electonic Remittance Advice, ERA) han cambiado. Inscríbase descargando los formularios en papel.

¿Necesita ayuda? Si tiene preguntas sobre los formularios o para verificar el estado de inscripción, comuníquese con Relaciones con Proveedores al 602-263-3000.

Si necesita presentar una reclamación, informarnos sobre un cambio de dirección o solicitar una autorización previa para un tratamiento, completar los formularios necesarios nos ayudará a responder a sus necesidades de manera rápida y eficiente. Simplemente haga clic en el nombre del formulario apropiado a continuación para comenzar.

Formulario para la consulta anual de bienestar para proveedores Fecha del documento: 1/4/2019

Formulario de nombramiento de un representante Fecha del documento: 1/3/2019

Solicitud para centros/organizaciones de AzAHP Fecha del documento: 08/05/2021 NUEVO

Formulario de datos del profesional de AzAHP Fecha del documento: 08/16/2021 NUEVO

Plantilla de AzAHP Provider Roster Fecha del documento: 9/4/2019

Hoja de trabajo del resumen mensual de cirugía bariátrica Fecha del documento: 6/12/2018

Formulario de derivación de salud conductual Fecha del documento: 6/13/2018

Formulario de autorización previa de terapia electroconvulsiva (ECT) Fecha del documento: 6/13/2018

Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT) Fecha del documento: 06/28/2021

Formulario de aviso de pago electrónico (ERA) Fecha del documento: 6/16/2021

Formulario de remisión de administración de la atención de MCA externa Fecha del documento: 04/08/2021 NUEVO

Información de hospicio para planes de la Parte D Fecha del documento: 11/18/2019