Formularios para proveedores
*** Aviso importante *** Los formularios de inscripción de la transferencia electrónica de fondos (Electronic Fund Transfer, EFT) y el aviso de pago electrónico (Electonic Remittance Advice, ERA) han cambiado. Inscríbase descargando los formularios en papel.
¿Necesita ayuda? Si tiene preguntas sobre los formularios o para verificar el estado de inscripción, comuníquese con Relaciones con Proveedores al 602-263-3000.
Si necesita presentar una reclamación, informarnos sobre un cambio de dirección o solicitar una autorización previa para un tratamiento, completar los formularios necesarios nos ayudará a responder a sus necesidades de manera rápida y eficiente. Simplemente haga clic en el nombre del formulario apropiado a continuación para comenzar.
Formulario para la consulta anual de bienestar para proveedores Fecha del documento: 1/4/2019
Formulario de nombramiento de un representante Fecha del documento: 1/3/2019
Solicitud para centros/organizaciones de AzAHP Fecha del documento: 08/05/2021 NUEVO
Formulario de datos del profesional de AzAHP Fecha del documento: 08/16/2021 NUEVO
Plantilla de AzAHP Provider Roster Fecha del documento: 9/4/2019
Hoja de trabajo del resumen mensual de cirugía bariátrica Fecha del documento: 6/12/2018
Formulario de derivación de salud conductual Fecha del documento: 6/13/2018
Formulario de autorización previa de terapia electroconvulsiva (ECT) Fecha del documento: 6/13/2018
Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT) Fecha del documento: 06/28/2021
Formulario de aviso de pago electrónico (ERA) Fecha del documento: 6/16/2021
Formulario de remisión de administración de la atención de MCA externa Fecha del documento: 04/08/2021 NUEVO
Información de hospicio para planes de la Parte D Fecha del documento: 11/18/2019
Formulario de exención de responsabilidad de Medicare Fecha del documento: 6/19/2018
Formulario del Formato de pago para cheques de Mercy Care Advantage Fecha del documento: 6/19/2018
Formulario del Formato de pago para la transferencia de fondos electrónicos (EFT) de Mercy Care Advantage Fecha del documento: 6/19/2018
Formulario de inscripción en el portal web para proveedores de Mercy Care Fecha del documento: 04/15/2021 Actualizado
Formulario de inscripción en el portal web para proveedores de Mercy Care (no participante) Fecha del documento: 04/15/2021 Actualizado
Registro de citas perdidas Fecha del documento: 8/13/2018
Formulario de solicitud de cambio de PCP Fecha del documento: 8/29/2019
Autorización previa: Formulario de solicitud de DME Fecha del documento: 03/17/2022 ACTUALIZADO
Autorización previa: Formulario de solicitud estándar Fecha del documento: 03/17/2022 ACTUALIZADO
Autorización previa: Formulario de solicitud de terapia y atención médica a domicilio Fecha del documento: 03/17/2022 Actualizado
Formulario del Programa de Asistencia al Proveedor Fecha del documento: 6/19/2018
Formulario de solicitud para pruebas psicológicas Fecha del documento: 6/19/2018
Formulario de reenvío Fecha del documento: 01/12/2022
Formulario de solicitud de autorización para la continuación de la hospitalización especializada Fecha del documento: 6/19/2018