Formularios

Formularios importantes para proveedores

*** Aviso importante *** Los formularios de inscripción para ERA y EFT han cambiado. Inscríbase descargando los formularios en papel.

¿Necesita ayuda? Si tiene preguntas sobre los formularios o para verificar el estado de inscripción, comuníquese con Relaciones con Proveedores a 602-263-3000.

También puede enviarnos un mensaje a través de nuestro sitio web si utiliza el formulario Contáctenos.

Si necesita presentar una reclamación, informarnos sobre un cambio de dirección o solicitar una autorización previa para un tratamiento, completar los formularios necesarios nos ayudará a responder a sus necesidades de manera rápida y eficiente. Simplemente haga clic en el nombre del formulario apropiado a continuación para comenzar

Herramienta de la auditoría de expedientes clínicos de salud conductual del AHCCCS Fecha del documento:  03/07/2022  

Solicitud para centros/organizaciones de AzAHP Fecha del documento:  08/05/2021  

Formulario de datos del profesional de AzAHP Fecha del documento: 08/16/2021  

Plantilla de AzAHP Provider Roster Fecha del documento:  9/4/2019 

Hoja de trabajo del resumen mensual de cirugía bariátrica  Fecha del documento:  6/20/2018 

Formulario de derivaciones de administración de la atención  . Fecha del documento:  08/2022

Suplementos nutricionales orales comerciales (miembros de EPSDT)  Fecha del documento:  6/20/2018 

Formulario de revisión de caso complejo Fecha del documento:  6/12/2018

Consentimiento para esterilización  Fecha del documento:  6/12/2018 

Formulario de autorización previa de terapia electroconvulsiva (Electroconvulsive therapy, ECT)  Fecha del documento:  6/20/2018 

Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT)  Fecha del documento:  06/28/2021 

Formulario de aviso de pago electrónico (ERA)  Fecha del documento:  06/16/2021 

Plantilla clínica de muestra de EPSDT Fecha del documento:  02/2022

Formulario de pedido de suministro de EPSDT  Fecha del documento:  03/22/2022 

Formulario de derivación del programa exclusivo para profesionales que emiten recetas Fecha del documento:  10/16/2018 

Formulario de consentimiento para histerectomía  Fecha del documento:  6/12/2018     

Formato de pago de Mercy Care Complete Care para el formulario de cheques Fecha del documento:  6/20/2018 

Formato de pago de Mercy Care Complete Care para el formulario de EFT  Fecha del documento:  6/20/2018 

Notificación de Mercy Care sobre la admisión en un BHRF para adultos y un hogar de tratamiento de salud conductual (BHTH) para adultos  . Fecha del documento:  12/08/2020

Notificación de Mercy Care sobre la admisión de niños y adolescentes a los BHIF, BHRF y TFC  . Fecha del documento:  12/08/2020  

Formulario de inscripción en el portal web para proveedores de Mercy Care  Fecha del documento:  04/15/2021 

Formulario de inscripción en el portal web para proveedores de Mercy Care (no participante) Fecha del documento:  04/15/2021 

Registro de citas perdidas Fecha del documento: 08/13/2018

Notification of Subacute Detox Admission  Document Date:  11/22/2022

Suplementos nutricionales orales (miembros mayores de 21 años)  Fecha del documento:  6/12/2018 

Formulario de solicitud de cambio de PCP  Fecha del documento:  6/19/2018 

Formulario de revisión perinatal Fecha del documento:  6/20/2018 

Autorización previa: Formulario de solicitud de servicios de planificación familiar de Aetna

Autorización previa: Formulario de solicitud de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME)  Fecha del documento:  03/17/2022 

Formulario de autorización previa para residentes internados por consumo de sustancias Fecha del documento:  07/20/2021 

Autorización previa: Formulario de solicitud estándar  Fecha del documento:  03/17/2022   

Autorización previa: Formulario de solicitud de terapia y atención médica a domicilio  Fecha del documento:  07/29/2022  

Solicitud de autorización previa para servicios de análisis conductual aplicado (ABA) Fecha del documento:  01/28/2020  

Formulario de solicitud de autorización previa para BHRF y ABHTH para adultos Fecha del documento:  11/27/2020  

Formulario de solicitud de autorización previa para centro de salud conductual para pacientes internados (BHIF), centro residencial de salud conductual (BHRT) y capacitación en atención médica en el hogar para clientes de atención médica a domicilio (HCTC) para niños y adolescentes Fecha del documento:  6/19/2020  

Programa de asistencia al proveedor  Fecha del documento:  6/19/2018 

Derivación para servicios de salud conductual

Solicitud de pruebas psicológicas  Fecha del documento:  6/19/2018 

Formulario de reenvío Fecha del documento:  01/12/2022

Formato de pago de SA FPS para el formulario de cheques

Formato de pago de SA FPS para el formulario de EFT

Solicitud de autorización para la continuación de la hospitalización especializada  Fecha del documento:  6/19/2018  

Formulario de derivación a un especialista   Fecha: 6/26/2018

Formulario de admisión por desintoxicación subaguda Fecha:  11/15/2022  

Archivos a redes de proveedores

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