Formularios para proveedores

Si necesita presentar una reclamación, informarnos sobre un cambio de dirección o solicitar una autorización previa para un tratamiento, completar los formularios necesarios nos ayudará a responder a sus necesidades de manera rápida y eficiente. Simplemente haga clic en el nombre del formulario apropiado a continuación para comenzar. Recuerde enviar los formularios de transferencia electrónica de fondos (Electronic Funds Transfer, EFT) y de aviso de pago electrónico (Electronic Remittance Advice, ERA) por correo electrónico o fax seguro, no por correo postal.

Formularios y documentos adjuntos del Manual para proveedores

Documentos adjuntos del Manual para proveedores de Mercy Care RBHA

Recursos sobre instrucciones anticipadas (inglés)   Fecha del documento:  6/4/2018 

Recursos sobre instrucciones anticipadas (español)   Fecha del documento:  6/4/2018 

Formato de pago de planificación familiar de AETNA: cheque   Fecha del documento:  6/4/2018 

Formato de pago de planificación familiar de AETNA: transferencia electrónica de fondos (EFT)   Fecha del documento:  6/4/2018 

Coordinadores de salud conductual de planes de salud contratados del Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS)   Fecha del documento:  6/4/2018 

Certificación anual de la capacitación relacionada con el empleo de RBHA IHH/BHH Fecha del documento:  15/06/2022  NUEVO

Criterios de autorización para un Centro residencial de salud conductual para adultos con una enfermedad mental grave (SMI)   Fecha del documento:  6/4/2018 

Criterios de autorización para un Centro residencial de salud conductual para niños/adolescentes Fecha del documento:  6/4/2018 

Formulario de derivaciones de administración de la atención  . Fecha del documento:  1/28/2021  NUEVO

Protocolo de colaboración con adultos en libertad condicional Fecha del documento:  6/5/2018 

Protocolo de colaboración para la coordinación de la atención con los programas de los Servicios de rehabilitación infantil (CRS) de UnitedHealthcare Fecha del documento:  6/5/2018   

Protocolo de colaboración con el Departamento de Seguridad Infantil Fecha del documento:  6/5/2018   

Protocolo de colaboración con el Departamento de Seguridad Económica/la División de Discapacidades del Desarrollo (DES/DDD), para niños y adultos  Fecha del documento:  6/5/2018 

Protocolo de colaboración con el Departamento de Libertad Condicional Juvenil del condado de Maricopa Fecha del documento:  6/5/2018   

Protocolo de colaboración con el Sistema de atención médica para veteranos de Phoenix (PVAHCS)   Fecha del documento:  6/5/2018 

Protocolos de colaboración de 2021 en todo el estado del AHCCCS y ADES-RSA   Fecha del documento:  12/22/2021  NUEVO 

Protocolo de colaboración con el Departamento de Correcciones de Arizona Fecha del documento:  6/5/2018  

Protocolo de colaboración con el Sistema de atención médica para la Administración de veteranos  Fecha del documento:  11/07/2018  

Servicios de intervención en casos de crisis prestados en los departamentos de emergencia Fecha del documento:  6/11/2018 

Criterios de necesidad médica de la terapia electroconvulsiva (ECT) Fecha del documento:  6/11/2018 

Formato de pago de Mercy RBHA para el formulario de cheques Fecha del documento:  6/11/2018 

Formato de pago de Mercy RBHA para EFT Fecha del documento:  6/11/2018 

Equivalencia de cursos de los proveedores Fecha del documento:  6/11/2018 

Entregas de los proveedores Fecha del documento:  6/11/2018 

Entregas de los proveedores: lista de asignación de especialista de apoyo de pares/especialista de apoyo para la recuperación Fecha del documento:  6/11/2018 

Criterios de necesidad médica de pruebas psicológicas y neuropsicológicas Fecha del documento:  6/11/2018 

Información de contacto del coordinador de proveedores y el plan de salud aguda de la Autoridad Tribal Regional de Salud Conductual (T/RBHA) Fecha del documento:  6/11/2018 

Informe del ACC de rehabilitación psiquiátrica Fecha:  15/06/2022  NUEVO

Certificación de entrega de informes del ACC de rehabilitación psiquiátrica Fecha:  15/06/2022  NUEVO

Formulario de la herramienta de detección de criterios de salida de ACT  Fecha:  6/13/2018 

Formulario de coordinación de derivación de ACT-RBHA RSA/VR    Fecha:  6/13/2018 

Formulario complementario del equipo residencial de los programas ACT/FlexCare/CLP con apoyos externos de ACT    Fecha:  6/13/2018 

Revisión del ADCS de 60 días Fecha del documento:  11/4/2019

Formularios del ADCS Fecha del documento:  11/4/2019

Informe de evaluación del ADCS de pacientes internados Fecha del documento:  11/4/2019 

Informe de evaluación del ADCS de pacientes externos Fecha del documento:  11/4/2019

Declaración del director médico del ADCS Fecha del documento:  11/4/2019

Solicitud de capacitación en atención médica en el hogar para los clientes de atención médica a domicilio (HCTC) que son adultos  Fecha:  6/13/2018 

Formulario de instrucción anticipada (inglés)  Fecha:  6/13/2018 

Formulario de instrucción anticipada (Español)  Fecha:  6/13/2018 

Herramienta de la auditoría de expedientes clínicos de salud conductual del AHCCCS Fecha:  03/07/2022 

Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI) Inglés Español|Árabe  Fecha:  07/16/2021  

Solicitud para centros/organizaciones de AzAHP Fecha:  08/05/2021 

Formulario de datos del profesional de AzAHP Fecha:  08/16/2021  

Plantilla de la lista de proveedores de AzAHP  Fecha:  09/04/2019  

Solicitud de reserva de cama o licencia terapéutica para el Nivel I de RTC    Fecha:  6/12/2018 

Solicitud para el Programa de vivienda Bridge to Permanency (Puente para la vivienda)  Fecha:  6/20/2018 

Lista de verificación de control de incidentes y continuidad comercial   Fecha:  6/20/2018 

Certificado de necesidad (Certificate of Need, CON)   Fecha del documento:  10/2/2019   

Revisión clínica de 45 días para niños y adolescentes para un centro residencial anterior continuado  Fecha:  6/20/2018 

Revisión clínica de 60 días para niños y adolescentes para la autorización previa de HCTC de hospitalización continuada   Fecha:  6/20/2018

Solicitud de vivienda comunitaria  Fecha:  6/20/2018 

Formulario de revisión de caso complejo    Fecha:  6/20/2018 

Consentimiento para la evaluación del nivel de atención (inglés)  Fecha:  6/20/2018 

Consentimiento para la evaluación del nivel de atención (español)  Fecha:  6/20/2018 

Consentimiento para la terapia electroconvulsiva (ECT)  Fecha:  6/20/2018 

Consentimiento para recibir tratamiento (inglés)  Fecha:  07/01/2018

Consentimiento para recibir tratamiento (árabe) Fecha:  6/10/2020  

Consentimiento para esterilización: documento adjunto A    Fecha:  6/8/2018 

Formularios de Crisis Response Network    Fecha:  6/11/2018 

Formulario demográfico   Fecha:  6/22/2018 

Formulario de solicitud estándar de autorización previa de equipos médicos duraderos (DME) Fecha:  6/22/2018 

Solicitud de autorización previa de terapia electroconvulsiva (ECT)  Fecha:  6/22/2018   

Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT)  Fecha:  06/28/2021

Formulario de aviso de pago electrónico (ERA) Fecha:  6/16/2021 

Plantilla clínica de muestra de EPSDT  Fecha:  02/2022

Formulario de pedido de suministro de EPSDT Fecha:  022/3/2022

Formulario de solicitud de desalojo, mudanza y servicios públicos Fecha:  07/18/2022  NUEVO

Formulario de remisión de administración de la atención de ACC externa  Fecha:  04/08/2020  

Formulario exclusivo de remisión del Programa de personas autorizadas a dar recetas  Fecha:  10/16/2018 

Solicitud de extensión de asistencia del hotel  Fecha:  07/18/2022  NUEVO

Solicitud de asistencia del hotel Fecha:  018/7/2022 NUEVO

Formulario de consentimiento para histerectomía   Fecha:  6/12/2018 

Formulario de transferencia de cliente interinstitucional PNO  Fecha:  6/22/2018 

Evaluación psiquiátrica de Revisión de residentes y evaluación de preadmisión (PASRR) de Nivel II   Fecha:  6/22/2018 

Formulario de solicitud de cambio de PCP del miembro  Fecha del:  6/22/2018 

Notificación de Mercy Care sobre la admisión en un BHRF para adultos y un hogar de tratamiento de salud conductual (BHTH) para adultos  . Fecha del documento:  12/8/2020  

Notificación de Mercy Care sobre la admisión de niños y adolescentes a los BHIF, BHRF y TFC  . Fecha del documento:  12/08/2020

Formulario de inscripción en el portal web de Mercy CareFecha:  6/11/2021 

Formulario de inscripción en el portal web de Mercy Care (no participante) Fecha:  6/11/2021 

Formulario de conectividad de Mercy Care RBHA SFTP Fecha:  30/06/2022  NUEVO

Registro de citas perdidas Fecha:  8/13/2018

Solicitud de asistencia de mudanza Fecha:  07/18/2022  NUEVO

Plantilla de grilla de transición de cambio de material en la red   Fecha:  6/22/2018     

Notificación de personas que necesitan asistencia especial Fecha: 6/11/2018 

Suplementos nutricionales orales: miembros mayores de 21 años    Fecha:  6/12/2018 

Formulario de atención perinatal Fecha del documento:  10/23/2019 

Actualización de la Organización de red de proveedores (Provider Network Organization, PNO)/agencia/punto de contacto único (point of contact, POC)

Formulario de solicitud de autorización previa de equipos médicos duraderos (DME) Fecha:  03/17/2022  

Formulario de autorización previa para residentes internados por consumo de sustancias Fecha del documento:  07/20/2021   

Autorización previa: formulario de solicitud estándar Fecha:  03/17/2022  

Autorización previa para planificación familiar 

Autorización previa para pacientes internados por trastornos alimenticios  Fecha:  6/22/2018 

Formulario de solicitud de autorización previa de terapia y atención médica a domicilio  Fecha:  07/29/2022  Actualizado  

Solicitud de autorización previa para los servicios de ABA   Fecha:  1/28/2020 

Solicitud de autorización previa para BHRF y ABHTH Fecha del documento:  11/27/2020  

Formulario de solicitud de autorización previa para centro de salud conductual para pacientes internados (BHIF), centro residencial de salud conductual (BHRF) y capacitación en atención médica en el hogar para clientes de atención médica a domicilio (HCTC) para niños y adolescentes Fecha del documento:  6/20/2020  

Formulario del Programa de asistencia al proveedor   Fecha:  6/22/2018 

Informe mensual del Consejo de Revisión de Seguridad Psiquiátrica/libertad condicional por no estar capacitado para declarar (GEI)  Fecha:  6/12/2017 

Formulario de información de consulta psiquiátrica  Fecha:  6/22/2018 

Autorización previa de pruebas psicológicas y neuropsicológicas    Fecha:  6/22/2018 

Formulario de coordinación de derivación de las Autoridades Regionales de Salud Conductual (RBHA) y la Administración de Servicios de Rehabilitación/rehabilitación vocacional (RSA/VR) Fecha:  6/12/2018   

Certificación de rehabilitación psiquiátrica de la RBHA Fecha:  06/14/2022  

Informe de rehabilitación psiquiátrica de la RBHA Fecha:  06/14/2022  

Recertificación de necesidad (RON)  Fecha:  6/25/2018 

Formulario de derivación de Recovia  Fecha:  6/25/2018 

Solicitud de servicios de apoyo directo o de un proveedor especializado  Fecha:  6/25/2018  

Formulario de reenvío  Fecha:  01/12/2022 

Solicitud de vivienda de sitio disperso   Fecha:  6/25/2018   

Formulario de informes individuales de aislamiento y restricción    Fecha:  6/25/2018   

Solicitud de autorización continuada de un centro de atención de enfermería especializada   Fecha:  6/25/2018 

Lista de verificación del paquete de evaluación de enfermedad mental grave (SMI)   Fecha:  6/26/2018 

Formulario de derivación a un especialista   Fecha:  6/26/2018 

Plan de tratamiento especial para la administración forzada de medicamentos    Fecha:  10/12/2020

Formulario de admisión para la desintoxicación subaguda Fecha:  11/10/2021  

Informe de progreso mensual de un hogar de atención supervisada   Fecha:  6/26/2018 

Formulario de solicitud de autorización previa de terapia y atención médica a domicilio  Fecha:  6/26/2018 

Formulario de solicitud de Presentación de exención oportuna  Fecha:  1/18/2019

Solicitud de vivienda y planificación de transición   Fecha:  6/13/2018 

Informe bimensual de seguimiento de servicio de 21 días con instrucciones  Fecha:  6/26/2018 

Índice de vulnerabilidad-Herramienta de ayuda para toma decisiones de priorización de servicios (Vulnerability Index and Service Prioritization Decision Assistance Tool, VI-SPDAT)

Formulario de actividad de perfil vocacional: solo especialistas en rehabilitación (RS) (inglés) Fecha:  6/7/2019

Formulario de actividad de perfil vocacional: solo especialistas en rehabilitación (RS) (español) Fecha:  6/7/2019   

Determinación de elegibilidad de enfermedad mental grave (SMI) para una exención de 3 días (inglés) Fecha:  6/26/2018 

Determinación de elegibilidad de enfermedad mental grave (SMI) para una exención de 3 días (español)  Fecha:  06/26/2018

 

Transferencia electrónica de fondos

Regístrese para recibir fondos de forma electrónica

Mercy Care ofrece el pago electrónico de fondos directamente en su cuenta bancaria para su conveniencia. Si le interesa esta opción de pago, descargue el Formulario de transferencia electrónica de fondos (EFT). Complete el formulario de EFT en su totalidad (incluya dos firmas autorizadas) y envíelo por fax junto con un cheque anulado o una carta formal de su institución bancaria para verificar el número de cuenta bancaria a:

Mercy Care
Attn: Mercy Care Finance EFT Enrollment
Fax: 1-866-237-0760

Tenga en cuenta lo siguiente:  NO se aceptarán formularios de EFT de Aetna.