Quejas y apelaciones

Una queja es cualquier expresión de insatisfacción relacionada con la prestación de su atención médica que no se define como una apelación. Una queja también se denomina reclamo. Usted puede tener un problema con un médico o sentir que el personal del consultorio lo trató mal. Es posible que haya recibido una factura de su especialista o que haya tenido dificultades para comunicarse con la compañía de transporte para volver a casa. Una queja puede incluir inquietudes por la calidad de la atención médica que recibió. Infórmenos si tiene una inquietud como esta o necesita ayuda con otro problema. La forma más rápida de informar una queja es llamar al Departamento del Sistema de Quejas de Mercy Care de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., al 602‑586-1719 o al 1‑866‑386‑5794 (TTY/TDD 711). También puede comunicarse con Servicios para miembros si necesita ayuda para presentar su queja, tiene un problema auditivo, necesita un intérprete o quiere recibir información en otro idioma o formato. Un representante registrará su queja. Es importante que proporcione tantos detalles como sea posible. El representante le explicará el proceso de resolución de quejas y responderá cualquier otra pregunta que pueda tener. Es posible que también necesitemos volver a llamarlo para brindarle actualizaciones o solicitarle más información. Queremos asegurarnos de que esté recibiendo la atención y los servicios que necesita.

Si prefiere presentar su queja por escrito, envíela a esta dirección:

Mercy Care
Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Presentar una queja no afectará su atención médica ni la disponibilidad de los servicios en el futuro. Queremos conocer sus inquietudes para poder mejorar los servicios ofrecemos.

Cuando envíe su queja por escrito, le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días hábiles. La carta confirma que recibimos su queja y explica cómo se le notificará la resolución.

Si su queja involucra inquietudes sobre la calidad de la atención o el tratamiento médico que recibió, enviaremos el caso a nuestro departamento de Administración de calidad.

Cuando no podamos resolver su queja de inmediato, le informaremos y explicaremos los próximos pasos. Durante nuestra investigación de sus inquietudes, trabajaremos con otros departamentos de Mercy Care y con su proveedor de atención médica.

Durante nuestra investigación, es posible que tengamos que volver a hablar con usted. Es posible que tengamos más preguntas o que deseemos confirmar que se satisfagan sus necesidades inmediatas.

Una vez que se complete la revisión de su queja, le notificaremos la resolución.

Si el departamento de Administración de la calidad revisó su queja, recibirá una resolución por escrito.

Para otros casos, lo llamaremos y explicaremos la resolución de su queja. Si no podemos comunicarnos con usted, le enviaremos la resolución por escrito.

Nos comprometemos a resolver sus inquietudes lo más rápido posible y en no más de 90 días calendario a partir de la fecha en que envió su queja.

 

El Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS) se compromete a garantizar la disponibilidad de atención de salud conductual de calidad, de forma oportuna. Si aún tiene preguntas o dificultades para acceder a los servicios, llame al Equipo de resolución clínica del AHCCCS al 602‑364‑4558 o al 1‑800‑867‑5808, o puede enviar inquietudes acerca de la calidad de la atención por correo electrónico a CQM@azahcccs.gov.

 

Si no está de acuerdo con nuestra decisión descrita en la carta de Aviso de determinación adversa de beneficios, tiene derecho a solicitar una apelación. Una apelación es un procedimiento formal que nos pide que revisemos la solicitud nuevamente y confirmemos si nuestra decisión original fue correcta. Durante este proceso, puede enviar documentos de respaldo adicionales o información que crea que apoyaría un resultado y una decisión diferentes.

Usted, su representante o un proveedor que cuente con su autorización por escrito, pueden solicitarnos una apelación. Si necesita ayuda para presentar una apelación, tiene problemas de audición, necesita un intérprete o le gustaría recibir la información en un formato o idioma alternativos, llame a Servicios para miembros de Mercy Care de 08:00 a. m. a 05:00 p. m., de lunes a viernes, al 602‑263‑3000 o al 1‑800‑624‑3879 (TTY/TDD711). Si decide presentar una apelación, debe hacerlo dentro de los 60 días calendario después de la fecha de la carta del Aviso de determinación adversa de beneficios. La apelación puede presentarse por escrito o por teléfono. No tomaremos represalias en su contra o en contra de su proveedor por haber presentado una apelación.

Para presentar una apelación, llame o envíe la solicitud por fax usando los siguientes datos:

Mercy Care
Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

602-586-1719 o 1-866-386-5794
Fax: 602-351-2300

Solicitud de apelación estándar

Cuando recibamos su apelación, le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días calendario. Esta carta le informará que recibimos su apelación y cómo puede brindarnos más información. Si usted está apelando servicios que desea que continúen mientras se revisa su caso, deberá presentar su apelación antes de los 10 días calendario a partir de la fecha que figura en la carta del Aviso de determinación adversa de beneficios.

En la mayoría de los casos, resolveremos su apelación dentro en un plazo de 30 días calendario. En algunas ocasiones, podríamos necesitar más información para tomar una decisión. Cuando esto ocurra y consideremos que esto es lo más conveniente para usted, solicitaremos una extensión de su apelación. Una extensión nos otorga 14 días calendario adicionales para que completemos nuestra revisión y tomemos una decisión. Si solicitamos una extensión, le enviaremos por correo un aviso por escrito en el que le explicaremos esto y le indicaremos qué información aún necesitamos. Si solicitamos una extensión, usted puede presentar una queja. En la carta se explicarán sus derechos y cómo presentar un reclamo. Si no recibimos la información adicional dentro de este plazo, podemos denegar la apelación. Usted también puede solicitar una extensión de 14 días calendario si necesita más tiempo para recolectar la información de la apelación.

Una vez que hayamos completado la revisión de la apelación, le enviaremos una carta con nuestra decisión. La carta le informará sobre nuestra decisión y le explicará cómo se la tomó. Si denegamos su apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión a través de una Audiencia imparcial del estado. Usted puede solicitar este próximo paso siguiendo las instrucciones que brindamos en la carta de la decisión. Tiene 90 días calendario desde la fecha de la carta de denegación de la apelación para solicitar una audiencia imparcial del estado.

Si solicita una Audiencia imparcial del estado, recibirá información del AHCCCS sobre lo que debe hacer. Reenviaremos el expediente de su apelación y la documentación relacionada a la Oficina de Servicios Legales Administrativos del AHCCCS. Después de la audiencia imparcial del estado, el AHCCCS tomará una decisión. Si establecen que la decisión de denegar su apelación fue correcta, es posible que usted tenga que pagar los servicios que recibió mientras su apelación se estaba revisando.

Si el AHCCCS decide que nuestra decisión sobre su apelación fue incorrecta, autorizaremos y proporcionaremos oportunamente los servicios.

Solicitud de una resolución acelerada

Usted o su representante puede solicitar una resolución acelerada para su apelación si considera que el plazo de una resolución estándar puede perjudicar su vida, salud o capacidad de lograr, mantener o recuperar la función máxima de una persona. Podemos solicitarle que nos envíe documentación de respaldo de su proveedor. Si su proveedor está de acuerdo, aceleraremos la resolución de su apelación. Además, automáticamente aceleraremos la resolución de su apelación si consideramos que seguir el proceso de resolución estándar podría perjudicar su vida o salud.

Si le solicitamos que nos envíe documentación de respaldo de su proveedor pero no la recibimos, se resolverá su apelación en un plazo de 30 días calendario. Cuando decidamos que no aceleraremos la resolución de su apelación, se lo informaremos de inmediato. Intentaremos llamarlo y le enviaremos por correo un aviso por escrito en un plazo de dos (2) días calendario que explique este resultado. Para obtener más información, consulte “Solicitar una apelación estándar” en este manual. Si cambiamos la urgencia de su apelación de acelerada a estándar, puede presentar una queja. Le explicaremos esto cuando lo llamemos. Incluiremos información sobre cómo presentar una queja en la carta que le enviaremos por correo. Cuando aceleremos la resolución de su apelación, resolveremos su apelación en un plazo de 72 horas. En algunas ocasiones, podemos necesitar más información para tomar una decisión. Cuando esto ocurra y consideremos que es lo mejor para usted, solicitaremos una extensión de su apelación. Una extensión nos otorga 14 días calendario adicionales para que completemos nuestra revisión y tomemos una decisión. Si solicitamos una extensión, le enviaremos por correo un aviso por escrito en el que le explicaremos esto y le indicaremos qué información aún necesitamos. Si no recibimos la información adicional dentro de este plazo, podemos denegar la apelación. Usted también puede solicitar una extensión de 14 días calendario si necesita más tiempo para recolectar la información de la apelación.

Una vez que hayamos completado la revisión de la apelación, le enviaremos una carta con nuestra decisión. La carta le informará sobre nuestra decisión y le explicará cómo se la tomó. Si denegamos su apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión a través de una Audiencia imparcial del estado. Usted puede solicitar este próximo paso siguiendo las instrucciones que brindamos en la carta de la decisión. Tiene 90 días desde la fecha de la carta de denegación de la apelación para solicitar una audiencia imparcial del estado.

Si solicita una Audiencia imparcial del estado, recibirá información del AHCCCS sobre lo que debe hacer. Reenviaremos el expediente de su apelación y la documentación relacionada a la Oficina de Servicios Legales Administrativos del AHCCCS.

Después de la audiencia imparcial del estado, el AHCCCS tomará una decisión. Si establecen que la decisión de denegar su apelación fue correcta, es posible que usted tenga que pagar los servicios que recibió mientras su apelación se estaba revisando. Si el AHCCCS decide que nuestra decisión sobre su apelación fue incorrecta, autorizaremos y proporcionaremos oportunamente los servicios.

Consejos rápidos sobre denegación, reducción, suspensión o finalización de servicios y apelaciones

Recibirá una carta (Aviso de determinación adversa de beneficios) cuando se haya denegado o cambiado un servicio.

Si desea solicitar una revisión (apelación) de la acción de Mercy Care, siga las instrucciones de su carta de notificación.

Para solicitar la continuidad de los servicios, debe presentar su apelación a más tardar 10 días después de la fecha de su carta de notificación, o dentro del plazo indicado en la carta de notificación.

Si la carta del Aviso de determinación adversa de beneficios no resuelve completamente sus inquietudes, puede comunicarse con la Administración Médica del AHCCCS en MedicalManagement@azahcccs.gov.