Manejo de casos

Le asignamos un administrador de casos siempre que esté inscrito en Long Term Care. Administradores de casos:

• Le preguntará cuáles son sus fortalezas, qué puede hacer para cuidarse a usted mismo y en qué áreas necesita ayuda

• Trabajará con usted, su familia, la persona que toma decisiones de cuidado de salud y su médico de cuidado primario (PCP) para ayudarlo a decidir qué servicios satisfacen mejor sus necesidades

• Completará un plan de servicios personalizado (PCSP) para conocer más sobre usted y sus objetivos

Su administrador de casos se reunirá con usted cada:

• 3 meses si vive en su propia casa o en un entorno residencial alternativo

• 6 meses si vive en un hogar de ancianos

Le recomendamos que se comunique con su administrador de casos en las siguientes situaciones:

• Realice cambios en su dirección o teléfono

• Si va al hospital

• Necesita más ayuda o tiene problemas con los servicios 

¿No sabe cómo comunicarse con su administrador de casos? Llame al ${MS_phone_1} o al ${MS_phone_2}. 

Servicios psiquiátricos y administración de medicamentos

Usted y su proveedor de salud emocional y psicológica deciden si necesita servicios psiquiátricos (salud mental) o medicamentos. Pregúntele al proveedor de salud emocional y psicológica para pacientes ambulatorios si ayuda a administrar los medicamentos.

Servicios residenciales de salud emocional y psicológica

Adultos

Los servicios pueden incluir entornos residenciales para enfermedades de salud emocional y psicológica. Estos entornos estructurados brindan asesoramiento y enseñan habilidades para la vida independiente. Los miembros reciben tratamiento residencial y supervisión las 24 horas del día durante un máximo de 180 días. Algunos centros son solo para hombres o mujeres.

Niños y jóvenes

Los entornos residenciales de salud emocional y psicológica incluyen lo siguiente:

• Centros de internación de salud emocional y psicológica

• Centros residenciales de salud emocional y psicológica

• Cuidado de crianza terapéutico

Tratamiento residencial para trastornos por consumo de sustancias

Adultos

Los servicios pueden incluir entornos residenciales para trastornos por consumo de sustancias. Estos entornos estructurados brindan asesoramiento y supervisión para mantener la sobriedad y trabajar en las habilidades de prevención de recaídas. Los miembros reciben tratamiento residencial y supervisión las 24 horas del día, generalmente durante 30 días.

Niños y jóvenes

Los servicios pueden incluir entornos residenciales para enfermedades de salud emocional y psicológica. Estos entornos estructurados brindan asesoramiento y enseñan habilidades para la vida independiente. 

Los entornos residenciales de salud emocional y psicológica incluyen lo siguiente:

• Centros de internación de salud emocional y psicológica

• Centros residenciales de salud emocional y psicológica

• Cuidado de crianza terapéutico

Cuidado temporal para el descanso de la familia

Cuidado temporal para el descanso de cuidadores de niños y jóvenes. Significa tomarse un tiempo para uno mismo. Los horarios se basan en su necesidad. Puede ser a corto plazo, como unas pocas horas durante el día. O períodos más largos con pernoctaciones. 

La cantidad máxima de horas totales es de 600 por cada año de beneficios (del 1.º de octubre al 30 de septiembre).  

Tratamiento para el trastorno por uso de opioides y el trastorno por consumo de sustancias

El tratamiento asistido por medicamentos (MAT) es para los trastornos por uso de opioides y los trastornos por consumo de sustancias. Los proveedores lo utilizan junto con asesoramiento o terapias de salud emocional y psicológica. Puede obtener MAT de su proveedor de tratamiento por uso de opioides. Puede coordinar el cuidado con sus otros proveedores. 

Cuidados y servicios de BHRF:

• Se basan en una tarifa diaria (día de 24 horas)

• Necesitan autorización previa y continua 

• No incluyen habitación y comida

• No son centros cerrados

BHRF es un tratamiento de 24 horas al día.

Este nivel de cuidado es para miembros que necesitan supervisión en todo momento. El BHRF ayuda con habilidades básicas para la vida independiente, como las siguientes: 

• Bañarse 

• Cocinar 

• Lavar la ropa 

AHCCCS AMPM 320V (PDF) es el nombre de los criterios clínicos que utilizan los proveedores para confirmar si las personas pueden beneficiarse de este nivel de cuidado. 

Procesamos todas las solicitudes de BHRF como solicitudes urgentes. También respetamos la Política 414 de ACOM para plazos y requisitos de solicitudes urgentes. 

Al ingresar y ser dado de alta del BHRF, nuestros proveedores de BHRF y para pacientes ambulatorios envían un aviso a:

• Médico de cuidado primario (PCP)

• Proveedor de salud emocional y psicológica

• Agencia

• Autoridad regional tribal de salud emocional y psicológica (TRBHA) 

CRITERIOS DE INGRESO, CONTINUACIÓN DE LA INTERNACIÓN Y PREPARACIÓN PARA EL ALTA 

Hemos adoptado los criterios de necesidad médica del AHCCCS, que incluyen lo siguiente:

• Elementos mínimos definidos en AMPM 320-V para el ingreso

• Resultados esperados del tratamiento

• Criterios de exclusión

• Criterios de internación continua

Expectativas del plan de ingreso, evaluación y tratamiento 

Los proveedores de BHRF que presten servicios deberán respetar los requisitos de ingreso, evaluación y planificación del tratamiento que se describen a continuación. 

1. Excepto lo dispuesto en la subsección R9-10-707(A)(9), el miembro debe completar una evaluación de salud emocional y psicológica antes de iniciar el tratamiento y dentro de las 48 horas posteriores al ingreso. 
2. El CFT o ART se incluye en el desarrollo del plan de tratamiento dentro de las 48 horas posteriores al ingreso para los miembros inscritos en Mercy Care. 
3. La documentación de BHRF deberá reflejar lo siguiente:
   
   
   • Todos los servicios de tratamiento brindados al miembro. 
   • Cada actividad deberá documentarse en un registro médico individualizado y separado, que incluya la fecha, la hora y el profesional que realiza la actividad de tratamiento. 
   • Qué objetivos del plan de tratamiento se están logrando. 
   • El progreso hacia el objetivo de tratamiento deseado. 
   • Frecuencia, duración y tipo de cada servicio o sesión de tratamiento. 
4. Todos los BHRF deberán coordinar el cuidado con el equipo de tratamiento ambulatorio durante todo el proceso de ingreso, evaluación, tratamiento y alta.
5. El plan de tratamiento se conecta con el plan de servicio integral del miembro para los miembros inscritos en Mercy Care.
6. Se crea un plan de alta integral durante el desarrollo del plan de tratamiento inicial y se revisa o actualiza en cada revisión posterior. El plan de alta documenta lo siguiente:
    
   • Estado clínico para el alta. 
   • El miembro, tutor o representante designado y el CFT, ART, o ALTCS entienden el tratamiento de seguimiento, el plan de seguridad y para casos de crisis 
   • La coordinación del cuidado y la planificación de la transición están en proceso (p. ej., conciliación de medicamentos, solicitudes presentadas para un nivel inferior de cuidado, consultas de seguimiento realizadas, identificación de apoyos integrales y personalizados, y proveedores potenciales). 
7. El personal de BHRF y el CFT o ART se reúnen para revisar y modificar el plan de tratamiento al menos una vez al mes. 
8. Un BHP o un BHT pueden completar un plan de tratamiento con la supervisión y firma de un BHP dentro de las 24 horas. 
9. El proveedor tiene un sistema para documentar e informar sobre la puntualidad de la firma o revisión del BHP cuando un BHT completa el plan de tratamiento. 
10. El proveedor cuenta con un proceso para involucrar activamente a la familia, la persona que toma las decisiones de cuidado de salud o el representante designado en el proceso de planificación del tratamiento, según corresponda. 
11. Las prácticas clínicas del proveedor, según corresponda a los servicios ofrecidos y a la población atendida, deberán demostrar el cumplimiento de las prácticas recomendadas para tratar las necesidades de servicios de especialidad, que incluyen, entre otras: 
    
    
    • Discapacidad cognitiva o intelectual 
    • Discapacidad cognitiva con enfermedades de salud emocional y psicológica comórbida 
    • Adultos mayores y trastornos concurrentes (uso de sustancias y enfermedades de salud emocional y psicológica) 
    • Condiciones comórbidas de salud física y salud emocional y psicológica 
12. Los servicios considerados médicamente necesarios a través de la evaluación, el CFT, el ART o el ALTCS que no se ofrecen en BHRF, se documentarán en el plan de servicio y la documentación incluirá una descripción de la necesidad, los objetivos identificados y el proveedor identificado que cubrirá la necesidad. Los siguientes servicios estarán disponibles y serán proporcionados por BHRF y no se pueden facturar por separado a menos que se indique lo contrario a continuación: 
    
    
    • Asesoramiento y terapia (grupal o individual): La terapia y el asesoramiento sobre salud emocional y psicológica no se pueden facturar el mismo día que los servicios de BHRF a menos que se hayan identificado asesoramiento y terapia sobre salud emocional y psicológica especializados en el plan de servicios como una necesidad específica del miembro que de otra manera no se puede satisfacer como se requiere dentro del entorno de BHRF. 
    • Capacitación y desarrollo de habilidades:
       
      • Habilidades para la vida independiente (p. ej., cuidado personal, administración del hogar, elaboración de presupuestos, prevención de la explotación, educación y concientización sobre seguridad). 
      • Desarrollo de habilidades para la reinserción comunitaria (p. ej., uso del sistema de transporte público, comprensión de los recursos comunitarios y cómo usarlos). 
      • Habilidades de comunicación social (p. ej., manejo de conflictos e ira, amistades entre personas del mismo sexo o del sexo opuesto, desarrollo de redes de apoyo social, recreación). 
    • Educación sobre prevención o promoción de la salud emocional y psicológica, y servicios de apoyo y capacitación en medicamentos, que incluyen, entre otros:
       
      • Gestión de síntomas (por ejemplo, incluida la identificación de señales de alerta temprana y planificación o uso de un plan para casos de crisis) 
      • Educación sobre salud y bienestar (p. ej., beneficios de chequeos médicos de rutina, cuidado preventivo, comunicación con el PCP y otros profesionales de la salud) 
      • Educación sobre medicamentos y habilidades de autoadministración 
      • Prevención de recaídas 
      • Servicios de psicoeducación y apoyo continuo para mantener el empleo; habilidades laborales y vocacionales; evaluación de necesidades educativas; y desarrollo de habilidades 
      • Tratamiento para el trastorno por uso de sustancias (p. ej., asesoramiento sobre el uso de sustancias, grupos) 
      • Servicios de cuidado personal (consulte los requisitos de licencia adicionales en A.A.C. R9-10-702, R9-10-715, R9-10-814). 

Tratamiento asistido con medicamentos y BHRF 

Mercy Care espera que los proveedores de BHRF establezcan políticas y procedimientos para garantizar que los miembros en MAT no queden excluidos del ingreso y puedan recibir MAT para garantizar el cumplimiento de la Ley de Epidemia de Opioides de Arizona (Arizona Opioid Epidemic Act) SB 1001, Leyes 2018. Primera sesión extraordinaria.

Cuidados y servicios del TFC:

• Se basan en una tarifa diaria (día de 24 horas)
• Necesitan autorización previa y continua
• No incluyen habitación y comida
• No son centros cerrados

El TFC es un tratamiento de 24 horas al día.

Este nivel de cuidado es un entorno familiar para niños con necesidades emocionales y conductuales complejas que pueden recibir apoyo intensivo en la comunidad. Este servicio está diseñado para maximizar la capacidad del miembro de vivir en un entorno familiar, participar en la comunidad y funcionar de forma independiente.

La Política 320W del AMPM del AHCCCS (PDF) es el nombre de los criterios clínicos que utilizan los proveedores para confirmar si las personas pueden beneficiarse de este nivel de cuidado. 

Procesamos todas las solicitudes del TFC estándar en un plazo de 14 días. También respetamos la Política 414 de ACOM para plazos y requisitos de solicitudes urgentes. 

Al ingresar y ser dado de alta del TFC, nuestros proveedores de TFC y para pacientes ambulatorios envían un aviso a:

• Médico de cuidado primario (PCP)
• Agencia proveedora de salud emocional y psicológica
• Autoridad regional tribal de salud emocional y psicológica (TRBHA) (según corresponda) 

Criterios de ingreso, continuación de la internación y preparación para el alta 

Hemos adoptado el criterio de necesidad médica 320-W del AMPM del Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona, que incluye lo siguiente:

• Criterios de ingreso
• Criterios de internación continua
• Criterios para el alta

Criterios de necesidad médica 

1. Criterios de ingreso
   a. El contratista deberá desarrollar criterios de ingreso por necesidad médica, que como mínimo incluyan: El nivel de cuidado recomendado determinado mediante CALOCUS/ECSII, recurso opcional para programas FFS, se utilizará para demostrar una necesidad suficiente de ingreso al nivel de atención indicado sin requerir autorización previa adicional por un período no inferior a 30 días.
   b. La recomendación para el TFC se realizará a través de la práctica del CFT especificada en la Política 580 del AMPM.
           i. Se puede utilizar un plan de servicio provisional coordinado a través de la Respuesta Rápida Integrada para establecer esta recomendación de ingreso, antes del establecimiento de un CFT completo.
   c. Una evaluación, como se describe en la Política 320-O del AMPM y el Título 9, Capítulo 10 de AAC, que indica que al miembro se le diagnosticó una condición de salud emocional y psicológica e indica los síntomas y comportamientos que deben tratarse.
   d. Se dará especial consideración a los niños con dos o más de los siguientes:
           i. Múltiples colocaciones fuera del hogar (hogares de cuidado tutelar, centro residencial de salud emocional y psicológica (BHRF), centro de internación de salud emocional y psicológica (BHIF), centro residencial de tratamiento (RTC), etc.).
           ii. Historial de interrupción de un hogar de cuidado tutelar debido a comportamientos.
           iii. Una o más hospitalizaciones debido a una condición de salud emocional y psicológica en el último año.
           iv. Patrón crónico de suspensiones de la escuela, guardería o programa diurno.
           v. Interrupción de la adopción o posible interrupción de la adopción.
           vi. Historial de trauma significativo o diagnóstico relacionado con el trauma.
           viii. Colocado o en riesgo de ser colocado en un entorno de cuidado congregado.
           viii. En riesgo de interrupción de la colocación debido a conductas que requieren un mayor nivel de supervisión.
           ix. Identificado como víctima potencial de trata de personas.
           x. Participación en la justicia penal.
           xi. Discapacidad del desarrollo coexistente.
           xii. En riesgo de ser retirado de su hogar por el Departamento de Seguridad Infantil (DCS) debido a problemas de comportamiento.
   e. Como resultado de la condición de salud emocional y psicológica diagnosticada, existe prueba de que el miembro tiene un deterioro funcional moderado según indica el puntaje CALOCUS/ECSII u otros indicadores clínicos. Este deterioro funcional o psicosocial moderado según la evaluación de salud emocional y psicológica y el plan de servicios individual (ISP), revisado y firmado por un profesional de la salud emocional y psicológica:
           i. No ha mejorado o no se puede esperar razonablemente que mejore en respuesta a un nivel de cuidado menos intensivo.
   ii. Podría mejorar con un tratamiento comunitario adecuado, pero el tratamiento no está disponible, por lo que se justifica un nivel de cuidado más intensivo.
   f. No requiere ni cumple criterios clínicos para un nivel más alto de cuidado.
   
   
2. Criterios de internación continua
   a. El contratista deberá desarrollar criterios de necesidad médica para la internación continua que, como mínimo, incluyan:
   b. Una evaluación que indique que al miembro se le diagnosticó un problema de salud emocional y psicológica, así como los síntomas y comportamientos que deben tratarse.
   c. Una expectativa por parte del equipo para niños y familias (CFT) de que la continuación del tratamiento en el TFC mejorará la condición del miembro de modo que este tipo de servicio ya no sea necesario.
   d. El miembro continúa demostrando un deterioro funcional o psicosocial moderado como resultado de una condición de salud emocional y psicológica.
   
   
3. Criterios para el alta
   a. El contratista deberá desarrollar criterios de necesidad médica para el alta del TFC que, como mínimo, incluyan: El miembro demuestra una mejora suficiente de los síntomas o del comportamiento como lo demuestra el cumplimiento de los objetivos del tratamiento del TFC.
   b. La capacidad funcional del miembro mejora, como mínimo, según lo demuestra una puntuación CALOCUS/ECSII mejorada u otros indicadores clínicos de funcionamiento mejorado.
   c. El miembro puede recibir cuidados de manera segura a un nivel menos restrictivo, según lo identificado por el CFT.
   d. El CFT identificó que hay servicios, proveedores y apoyo adecuados disponibles para satisfacer las necesidades de salud emocional y psicológica actuales del miembro a un nivel de cuidado menos restrictivo.
   e. No hay pruebas que indiquen que la continuación del tratamiento en el TFC mejorará el resultado clínico del miembro.
   f. Existe un riesgo potencial de que la continuación del TFC pueda precipitar una regresión o descompensación de la condición del miembro.
   g. Una evaluación actual de los síntomas, comportamientos y necesidades de tratamiento del miembro realizada por el CFT ha establecido que continuar con el TFC ya no es adecuado para garantizar la seguridad y el tratamiento del miembro y, por lo tanto, es necesario un nivel de cuidado más alto.

Existen leyes que estipulan quién puede tener acceso a su información de salud emocional y psicológica con o sin permiso. Las personas necesitan permiso para compartir información sobre lo siguiente:

• Tratamiento por consumo de sustancias 

• Enfermedades transmisibles (por ejemplo, HIV/sida) 

Es posible que las personas no siempre necesiten permiso para compartir su información de salud emocional y psicológica. Un ejemplo es compartir información para ayudar a organizar y pagar su cuidado. En ocasiones, las personas pueden compartir su información con los siguientes:  

• Médicos y otras agencias que ofrecen servicios de salud, sociales o de bienestar.  

• Sus proveedores médicos y de salud emocional y psicológica  

• Ciertas agencias estatales que participan en su cuidado y tratamiento.

• El equipo clínico que participa en su cuidado.

• El equipo de tratamiento por orden judicial. 

En otras ocasiones, puede resultar útil compartir su información de salud emocional y psicológica con agencias, como escuelas. Es posible que las personas necesiten un permiso por escrito antes de compartir su información.  

¿El Departamento de Seguridad Infantil (DCS) puso a un niño bajo su cuidado? Puede ser un padre de crianza, el personal de un hogar colectivo, otra persona o agencia. Puede dar su consentimiento para la evaluación y el tratamiento de un niño para lo siguiente: 

• Tratamiento médico de rutina. 

• Tratamiento dental de rutina. 

• Servicios de salud emocional y psicológica.   

A continuación se muestran algunos ejemplos de servicios de salud emocional y psicológica. Los cuidadores fuera del hogar pueden dar su consentimiento para los siguientes servicios para niños:   

• Evaluación y planificación del servicio  

• Asesoramiento y terapia  

• Servicios de rehabilitación  

• Servicios médicos  

• Evaluación psiquiátrica  

• La mayoría de los medicamentos para el tratamiento de la salud emocional y psicológica  

• Servicios de laboratorio  

• Servicios de apoyo  

• Manejo de casos  

• Apoyo familiar  

• Cuidado temporal para el descanso de la familia  

• Traslados  

• Servicios para casos de crisis

Busque centros fuera del estado contratados para satisfacer las necesidades únicas de los miembros. 

La equidad en salud mental consiste en equiparar la cobertura de las enfermedades mentales y los trastornos por uso de sustancias con la cobertura de las enfermedades físicas en los planes de seguros.

Limitaciones no cuantitativas de un tratamiento

La equidad se aplica a las formas en que los planes de salud gestionan el tratamiento. Esto incluye prácticas como:

• Aprobar el cuidado antes de que se preste.
• Revisar las calificaciones de un proveedor antes de que se una a la red. 

Estas se denominan limitaciones no cuantitativas de un tratamiento (NQTL), ya que pueden afectar el alcance o la duración de los beneficios del tratamiento. Y no se expresan en números, a diferencia de un máximo de visitas o dólares.

Análisis no cuantitativo de un tratamiento

Este análisis explica cómo nuestras políticas, procedimientos y prácticas de administración clínica y desarrollo de redes cumplen con los requisitos de las NQTL de la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad para la Adicción (MHPAEA).