Reclamos, quejas y apelaciones

Una queja es cualquier expresión de insatisfacción relacionada con la prestación de su atención médica que no se define como una apelación. Una queja también se denomina reclamo.
Usted puede tener un problema con un médico o sentir que el personal del consultorio lo trató mal. Es posible que haya recibido una factura de su especialista o que haya tenido dificultades para comunicarse con la compañía de transporte para volver a casa.
Una queja puede incluir inquietudes por la calidad de la atención médica que recibió. También tiene el derecho a presentar un reclamo si considera que una carta de Aviso de determinación adversa de beneficios no es adecuada. Infórmenos si tiene una inquietud como esta o necesita ayuda con otro problema. La forma más rápida de informar una queja es llamar al Departamento del Sistema de Quejas de Mercy Care de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., al 602-586-1719 o al 1-866-386-5794(TTY/TDD 711). También puede comunicarse con Servicios para miembros si necesita ayuda para presentar su queja, tiene un problema auditivo, necesita un intérprete o quiere recibir información en otro idioma o formato. Un representante registrará su queja. Es importante que proporcione tantos detalles como sea posible. El representante le explicará el proceso de resolución de quejas y responderá cualquier otra pregunta que pueda tener. Es posible que también necesitemos volver a llamarlo para brindarle actualizaciones o solicitarle más información. Queremos asegurarnos de que esté recibiendo la atención y los servicios que necesita.

Si prefiere presentar su queja por escrito, envíela a esta dirección:

Mercy Care Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

602-586-1719 o 1-866-386-5794
Fax: 602-351-2300

Presentar una queja no afectará su atención médica ni la disponibilidad de los servicios en el futuro. Queremos conocer sus inquietudes para poder mejorar los servicios ofrecemos.

  • Cuando envíe su queja por escrito, le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días hábiles. La carta confirma que recibimos su queja y explica cómo se le notificará la resolución.
  • Si su queja involucra inquietudes sobre la calidad de la atención o el tratamiento médico que recibió, enviaremos el caso a nuestro departamento de Administración de calidad.
  • Cuando no podamos resolver su queja de inmediato, le informaremos y explicaremos los próximos pasos. Durante nuestra investigación de sus inquietudes, trabajaremos con otros departamentos de Mercy Care y con su proveedor de atención médica.
  • Durante nuestra investigación, es posible que tengamos que volver a hablar con usted. Es posible que tengamos más preguntas o que deseemos confirmar que se satisfagan sus necesidades inmediatas.
  • Una vez que se complete la revisión de su queja, le notificaremos la resolución.
  • Si el departamento de Administración de la calidad revisó su queja, recibirá una resolución por escrito.
  • Para otros casos, lo llamaremos y explicaremos la resolución a su queja. Si no podemos comunicarnos con usted, le enviaremos la resolución por escrito.
  • Nos comprometemos a resolver sus inquietudes lo más rápido posible y en no más de 90 días a partir de la fecha en que envió su queja.

Queja/Solicitud de investigación para los miembros que tienen una enfermedad mental grave (SMI) comprobada

Un miembro inscrito en el Sistema de atención a largo plazo de Arizona (ALTCS) que se comprueba que tiene una enfermedad mental grave (SMI) tiene derechos extensivos, que incluye, entre otros, lo siguiente:

  • El derecho a no recibir maltrato y abuso.
  • El derecho a un plan de servicio por escrito que puede incluir administración de casos, servicios en casos de crisis, apoyo de pares, apoyo de la familia, medicamentos y servicios para pacientes internados/externos
  • El derecho a aprobar o rechazar tratamiento excepto por una orden judicial o tutela.
  • El derecho a revisar los registros médicos a menos que un médico determine que no es lo mejor para el miembro.

Una queja de SMI es una solicitud para investigar si se ha violado el derecho de un miembro. Cualquier persona puede presentar esta solicitud, pero debe hacerse dentro de los 12 meses de la fecha del incidente. Es importante proporcionar todos los detalles, como eventos, nombres de las personas involucradas, rangos, agencias y fechas. También es importante centrarse en los hechos e incluir la resolución que pretende. Usted puede solicitar una queja de SMI de forma oral comunicándose con Mercy Care. Si desea presentar una queja de SMI por escrito, envíe su solicitud por correo a Mercy Care a la dirección que se muestra en esta sección.

Si necesita ayuda para escribir su queja, comuníquese con su proveedor de salud conductual o la Oficina de Derechos Humanos (Office of Human Rights, OHR) del AHCCCS al 602-364-4585 (Phoenix), 520-770-3100 (Tucson) o 928-214-8231 (Flagstaff). Si necesita documentos, como registros médicos o planes de servicios individuales, para respaldar su queja, tiene derecho a solicitar estos registros.

Las quejas sobre abuso físico, abuso sexual o muerte de una persona son investigadas por el AHCCCS. Para presentar una queja sobre abuso físico, abuso sexual o muerte de una persona, comuníquese con:

AHCCCS Office of Grievance and Appeals
801 E. Jefferson MD 6200
Phoenix, AZ 85034
Teléfono: 602-364-4575
Fax: 602-364-4591

Las personas sordas o con problemas de audición pueden llamar al Servicio de retransmisión de Arizona al 711 o 1-800-367-8939 para obtener ayuda para contactarse con el AHCCCS.

Si presenta una queja/solicitud de investigación de SMI, la calidad de su atención no se verá afectada.

El Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS) se compromete a garantizar la disponibilidad de atención de salud conductual de calidad, de forma oportuna. Si sigue teniendo preguntas o problemas para acceder a los servicios, llame al Equipo de resolución clínica del AHCCCS al 602-364-4558 o 1-800-867-5808 o puede enviar inquietudes sobre la calidad de la atención por correo electrónico a CQM@azahcccs.gov.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión descrita en la carta de Aviso de determinación adversa de beneficios, tiene derecho a solicitar una apelación. Una apelación es un procedimiento formal que nos pide que revisemos la solicitud nuevamente y confirmemos si nuestra decisión original fue correcta. Durante este proceso, puede enviar documentos de respaldo adicionales o información que crea que apoyaría un resultado y una decisión diferentes.

Usted, su representante o un proveedor que cuente con su autorización por escrito, pueden solicitarnos una apelación. If you need help filing your appeal, have a hearing impairment, need an interpreter or would like the information provided in an alternate format or language, please call Mercy Care Member Services Monday through Friday, 8 a.m. to 5 p.m. at 602-263-3000 or 1-800-624-3879 (TTY/ TDD 711). Si decide presentar una apelación, debe hacerlo dentro de los 60 días calendario después de la fecha de la carta del Aviso de determinación adversa de beneficios. La apelación puede presentarse por escrito o por teléfono. No tomaremos represalias en su contra o en contra de su proveedor por haber presentado una apelación.

Para presentar una apelación, llame o envíe la solicitud por fax usando los siguientes datos:

Mercy Care Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040
602-586-1719 o 1-866-386-5794
Fax: 602-351-2300

 

Solicitud de apelación estándar

Cuando recibamos su apelación, le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días calendario. Esta carta le informará que recibimos su apelación y cómo puede brindarnos más información. Si usted está apelando servicios que desea

que continúen mientras se revisa su caso, deberá presentar su apelación antes de los 10 días calendario a partir de la fecha que figura en la carta del Aviso de determinación adversa de beneficios.

En la mayoría de los casos, resolveremos su apelación dentro en un plazo de 30 días calendario. En algunas ocasiones, podríamos necesitar más información para tomar una decisión. Cuando esto ocurra y consideremos que esto es lo más conveniente para usted, solicitaremos una extensión de su apelación. Una extensión nos otorga 14 días calendario adicionales para que completemos nuestra revisión y tomemos una decisión. Si solicitamos una extensión, le enviaremos por correo un aviso por escrito en el que le explicaremos esto y le indicaremos qué información aún necesitamos. Si solicitamos una extensión, usted puede presentar una queja. En la carta se explicarán sus derechos y cómo presentar un reclamo. Si no recibimos la información adicional dentro de este plazo, podemos denegar la apelación. Usted también puede solicitar una extensión de 14 días calendario si necesita más tiempo para recolectar la información de la apelación.

Una vez que hayamos completado la revisión de la apelación, le enviaremos una carta con nuestra decisión. La carta le informará sobre nuestra decisión y le explicará cómo se la tomó. Si denegamos su apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión a través de una Audiencia imparcial del estado. Usted puede solicitar este próximo paso siguiendo las instrucciones que brindamos en la carta de la decisión. You have 90 calendar days from the date on the appeal denial letter to request a State Fair Hearing.

Si solicita una Audiencia imparcial del estado, recibirá información del AHCCCS sobre lo que debe hacer. Reenviaremos el expediente de su apelación y la documentación relacionada a la Oficina de Servicios Legales Administrativos del AHCCCS.

Después de la audiencia imparcial del estado, el AHCCCS tomará una decisión. Si establecen que la decisión de denegar su apelación fue correcta, es posible que usted tenga que pagar los servicios que recibió mientras su apelación se estaba revisando. Si el AHCCCS decide que nuestra decisión sobre su apelación fue incorrecta, autorizaremos y proporcionaremos oportunamente los servicios.

Solicitud de una resolución acelerada

Usted o su representante puede solicitar una resolución acelerada para su apelación si considera que el plazo de una resolución estándar puede perjudicar su vida, salud o capacidad de lograr, mantener o recuperar la función máxima de una persona. Podemos solicitarle que nos envíe documentación de respaldo de su proveedor. Si su proveedor está de acuerdo, aceleraremos la resolución de su apelación. Además, automáticamente aceleraremos la resolución de su apelación si consideramos que seguir el proceso de resolución estándar podría perjudicar su vida o salud.

Si le solicitamos que nos envíe documentación de respaldo de su proveedor pero no la recibimos, se resolverá su apelación en un plazo de 30 días calendario. Cuando decidamos que no aceleraremos la resolución de su apelación, se lo informaremos de inmediato. Intentaremos llamarlo y le enviaremos por correo un aviso por escrito en un plazo de dos (2) días calendario que explique este resultado. Para obtener más información, consulte “Solicitar una apelación estándar” en este manual. Si cambiamos la urgencia de su apelación de acelerada a estándar, puede presentar una queja. Le explicaremos esto cuando lo llamemos. Incluiremos información sobre cómo presentar una queja en la carta que le enviaremos por correo.

Cuando aceleremos la resolución de su apelación, resolveremos su apelación en un plazo de 72 horas. En algunas ocasiones, podemos necesitar más información para tomar una decisión. Cuando esto ocurra y consideremos que es lo mejor para usted, solicitaremos una extensión de su apelación. Una extensión nos otorga 14 días calendario adicionales para que completemos nuestra revisión y tomemos una decisión. Si solicitamos una extensión, le enviaremos por correo un aviso por escrito en el que le explicaremos esto y le indicaremos qué información aún necesitamos. Si no recibimos la información adicional dentro de este plazo, podemos denegar la apelación. Usted también puede solicitar una extensión de 14 días calendario si necesita más tiempo para recolectar la información de la apelación.

Una vez que hayamos completado la revisión de la apelación, le enviaremos una carta con nuestra decisión. La carta le informará sobre nuestra decisión y le explicará cómo se la tomó. Si denegamos su apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión a través de una Audiencia imparcial del estado. Usted puede solicitar este próximo paso siguiendo las instrucciones que brindamos en la carta de la decisión. You have 90 calendar days from the date on the appeal denial letter to request a State Fair Hearing.

Si solicita una Audiencia imparcial del estado, recibirá información del AHCCCS sobre lo que debe hacer. Reenviaremos el expediente de su apelación y la documentación relacionada a la Oficina de Servicios Legales Administrativos del AHCCCS.

Después de la audiencia imparcial del estado, el AHCCCS tomará una decisión. Si establecen que la decisión de denegar su apelación fue correcta, es posible que usted tenga que pagar los servicios que recibió mientras su apelación se estaba revisando. Si el AHCCCS decide que nuestra decisión sobre su apelación fue incorrecta, autorizaremos y proporcionaremos oportunamente los servicios.

Consejos rápidos sobre denegación, reducción, suspensión o finalización de servicios y apelaciones

  • Recibirá una carta (Aviso de determinación adversa de beneficios) cuando se haya denegado o cambiado un servicio.
  • Si desea solicitar una revisión (apelación) de la acción de Mercy Care, siga las instrucciones de su carta de notificación.
  • Para solicitar la continuidad de los servicios, debe presentar su apelación a más tardar 10 días después de la fecha de su carta de notificación, o dentro del plazo indicado en la carta de notificación.

 

Apelaciones para miembros que tienen una enfermedad mental grave (SMI) comprobada

Una enfermedad mental grave (serious mental illness, SMI) es un trastorno mental en personas de 18 años de edad o más que es grave y persistente. Crisis Response Network, un proveedor que tiene un contrato con Mercy Care, hará una determinación de enfermedad mental grave a través de una derivación o solicitud. Los miembros que solicitan una determinación de enfermedad mental grave o los miembros que se comprobó que tienen una enfermedad mental grave pueden apelar el resultado de una determinación de enfermedad mental grave.

La Línea de respuesta de crisis le enviará una carta por correo para informarle la decisión final de su determinación de SMI. Esta carta se llama Notificación de decisión. La carta incluirá información sobre sus derechos y cómo apelar la decisión. Si no está de acuerdo con los resultados de la determinación de elegibilidad de SMI, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, puede llamar a la Línea de respuesta de crisis al 1-855-832-2866.

Los miembros que se comprobó que tienen una enfermedad mental grave también pueden apelar las siguientes decisiones adversas:

  • Elegibilidad inicial para servicios de SMI
  • Una decisión con respecto a honorarios o exenciones
  • El informe de evaluación y los servicios recomendados en el plan de servicio o plan individual de tratamiento o alta
  • La denegación, reducción, suspensión o terminación de cualquier servicio que es un servicio cubierto financiado con fondos que no están relacionados con los Titles 19/21
  • Capacidad para tomar decisiones, necesidad de tutela u otros servicios de protección, o necesidad de asistencia especial
  • Se toma la decisión de que el miembro ya no es elegible para los servicios de SMI
  • Una determinación de PASRR en el contexto de un examen previo a la admisión o una revisión anual del residente, que afecta negativamente al miembro

 

Para presentar una apelación, debe llamar o enviar una carta a:

Mercy Care Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

602-453-6098 or 1-800-624-3879
Fax: 602-230-4503

Si presenta una apelación, seguirá recibiendo los servicios que recibe a menos que suceda lo siguiente:

  • Un médico calificado decide que reducir o terminar los servicios es lo mejor para usted,
  • O bien, usted acepta por escrito reducir o cancelar servicios.

Si la apelación no se decide a su favor, es posible que Mercy Care le pida que pague los servicios que recibió durante el proceso de apelación.

Si usted o su representante aún no comprenden la carta del Aviso de determinación adversa de beneficios, tiene derecho a comunicarse con la Administración Médica del AHCCCS en MedicalManagement@azahcccs.gov.