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Materiales
A continuación te damos algunos consejos para encontrar los materiales que necesitas:
- Consulte su Resumen de beneficios o Evidencia de cobertura para obtener más información sobre los beneficios y costos compartidos de su plan.
- Consulte su Formulario completo 2024 - lista de medicamentos (PDF) o Formulario 2025 - lista de medicamentos (PDF) . O obtenga más información sobre los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D.
- Obtenga materiales en otros idiomas o formatos. Visite nuestra página de ayuda con el idioma para obtener más información sobre traducción e interpretación. También puede obtener información sobre los servicios de intérpretes multilingües (PDF).
- Consulte su directorio de proveedores para conocer proveedores de atención médica, farmacias y más. No importa en qué página se encuentre, siempre puede elegir buscar un proveedor en la parte superior de la página.
Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.
H5580_25_003_C
Notificación anual de cambios (PDF)
Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.
H5580_25_003_C
Formulario completo (PDF) Actualizado 10/2024
Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage. Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage.
H5580_25_006_C
Criterios de terapia escalonada (PDF) Actualizado en octubre de 2024
Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren terapia escalonada con Mercy Care Advantage.
H5580_25_031_C
Criterios de autorización previa (PDF) Actualizado en octubre de 2024
Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren autorización previa de Mercy Care Advantage.
H5580_25_032_C
Evidencia de cobertura - ACC/DD (PDF)
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
H5580_25_007_C
Evidencia de cobertura - ALTCS (PDF)
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
H5580_25_067_C
Evidencia de Cobertura - ACC/DD (PDF)
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
H5580_25_007_C
Evidencia de Cobertura - ALTCS (PDF)
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
H5580_25_007_C
Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage.No enumera todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener los detalles completos del plan, consulte la Evidencia de cobertura.
H5580_25_004_M
Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage. No incluye todos los servicios que cubrimos o enumeramos todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener detalles completos sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.
H5580_25_004_M
Montos de coseguro y deducible de las Partes A y B de Medicare 2025 / Montos de Cosgro y deducible de la Parte A y la Parte B de Medicare de 2025 (PDF) Próximamente
Montos del deducible y coseguro de Medicare. Montos deducibles y coseguros de Medicare.
H5580_25_043_C
Calificaciones de estrellas de Mercy Care Advantage (PDF)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) califican todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones del plan para Mercy Care Advantage.
H5580_25_044_M
Mercy Care Advantage Calificaciones de estrellas (PDF)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tasan todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planos de Mercy Care Advantage.
H5580_25_044_M
Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo. Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo.
H5580_25_008_C
Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio aumentado (PDF)
Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio aumentado).
H5580_25_001_C
Anexo Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Aumentado (PDF)
Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados - beneficio aumentado.
H5580_25_001_C
Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio reducido (PDF)
Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio reducido).
H5580_25_002_C
Cláusula del Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Disminuido (PDF)
Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta - disminución del beneficio.
H5580_25_002_C
Servicios de intérprete multilingüe (PDF)
Podemos comunicarnos con usted en otros idiomas. Para obtener más información, consulte el documento en varios idiomas de Mercy Care Advantage.
H5580_25_035_C
Lista de medicamentos de la terapia escalonada de la Parte B (PDF) Actualizada en octubre de 2024
H5580_25_045_C
Notificación anual de cambios (PDF)
Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.
H5580_24_003_M
Notificación anual de cambios (PDF)
Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.
H5580_24_003_M
Formulario completo (PDF) Actualizado 11/2024
Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage. Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage.
H5580_24_006_C
Cambios en el formulario (PDF) Actualizado el 11/2024
Este documento describe los cambios en el formulario.
H5580_24_125_C
Criterios de terapia escalonada (PDF) Actualizado en octubre de 2023
Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren terapia escalonada con Mercy Care Advantage.
H5580_24_012_C
Criterios de autorización previa (PDF) Actualizado el 11/2024
Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren autorización previa de Mercy Care Advantage.
H5580_24_011_C
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
H5580_24_007_C
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
H5580_24_007_C
Evidence of Coverage - Errata (PDF)
This notice is to let you know there was an error in the EOC. Please keep this information for your reference.
H5580_24_043_C
Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage.No enumera todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener los detalles completos del plan, consulte la Evidencia de cobertura.
H5580_24_004_M
Montos del deducible y coseguro de Medicare. Montos deducibles y coseguros de Medicare.
H5580_24_041_C
Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage. No incluye todos los servicios que cubrimos o enumeramos todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener detalles completos sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.
H5580_24_004_M
Calificaciones de estrellas de Mercy Care Advantage (PDF)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) califican todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones del plan para Mercy Care Advantage.
H5580_24_013_M
Mercy Care Advantage Calificaciones de estrellas (PDF)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tasan todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planos de Mercy Care Advantage.
H5580_24_013_M
Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo. Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo.
H5580_24_008_C
Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio aumentado (PDF)
Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio aumentado).
H5580_24_001_C
Anexo Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Aumentado (PDF)
Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados - beneficio aumentado.
H5580_24_001_C
Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio reducido (PDF)
Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio reducido).
H5580_24_002_C
Cláusula del Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Disminuido (PDF)
Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta - disminución del beneficio.
H5580_24_002_C
Servicios de intérprete multilingüe (PDF)
Podemos comunicarnos con usted en otros idiomas. Para obtener más información, consulte el documento en varios idiomas de Mercy Care Advantage.
H5580_24_035_C
Lista de medicamentos para terapia escalonada de la Parte B de 2024 (PDF)
H5580_24_009_C
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Llame a Servicios al Cliente al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY: 711). Estamos a su disposición todos los días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
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Forma de designación de representante (PDF en español)
Forma de determinación de cobertura en línea (inglés)
Forma de determinación de cobertura en línea (español)
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Forma de redeterminación de cobertura en línea (inglés)
Forma de redeterminación de cobertura en línea (español)
Imprima la forma de redeterminación de cobertura (PDF)
Forma de inscripción (PDF en inglés)
Forma de inscripción (PDF en español)
Instrucciones para completar la forma de inscripción (PDF en inglés)
Instrucciones para completar la forma de inscripción (PDF en español)
Forma de reclamo de medicamentos con receta de Medicare Parte D (PDF en inglés)
Forma de reclamo de medicamentos con receta de Medicare Parte D (PDF en español)
Lista personal de medicamentos (PDF)
Forma de solicitud de servicio de órdenes por correo para medicamentos con receta (PDF en inglés)
Forma de solicitud de servicio de órdenes por correo para medicamentos con receta (PDF en español)
Lista de verificación para el paciente (PDF)
Revocación de autorización previamente otorgada a Mercy Care (PDF en inglés)
Revocación de autorización previamente otorgada a Mercy Care (PDF en español)
Solicitud de explicación de divulgaciones de información protegida de salud (PDF en inglés)
Solicitud de explicación de divulgaciones de información protegida de salud (PDF en español)
Solicitud de acceso a información protegida de salud (PDF en inglés)
Solicitud de acceso a información protegida de salud (PDF en español)
Autorización para divulgar notas de psicoterapia (PDF en inglés)
Autorización para divulgar notas de psicoterapia (PDF en español)
Autorización para divulgar información protegida de salud (PDF en inglés)
Autorización para divulgar información protegida de salud (PDF en español)
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