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Materiales y formas 

Aquí encontrará la información y las formas que necesita para aprovechar al máximo su plan Mercy Care Advantage. 

Materiales

A continuación te damos algunos consejos para encontrar los materiales que necesitas:

Notificación anual de cambios (PDF)

Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

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Notificación anual de cambios (PDF)

Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

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Formulario completo|Formulario (PDF) Actualizado en 6/2024

Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage. Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage.

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Cambios en el formulario (PDF) actualizado en junio de 2024

Este documento describe los cambios en el formulario.

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Criterios de terapia escalonada (PDF) Actualizado en octubre de 2023

Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren terapia escalonada con Mercy Care Advantage.

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Criterios de autorización previa (PDF) Actualizado el 6/2024

Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren autorización previa de Mercy Care Advantage.

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Evidencia de Cobertura (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.

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Prueba de Cobertura (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.

H5580_24_007_C

 

Evidence of Coverage - Errata (PDF)

This notice is to let you know there was an error in the EOC. Please keep this information for your reference. 

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Summary of Benefits (PDF)

Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage.No enumera todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener los detalles completos del plan, consulte la Evidencia de cobertura.

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Montos de Cosgro y Deducible de la Parte A y la Parte B de Medicare de 2024 / Montos de Cosgro y deducible de la Parte A y la Parte B de Medicare de 2024 (PDF)

Montos del deducible y coseguro de Medicare. Montos deducibles y coseguros de Medicare. 

H5580_24_041_C 

 

Resumen de beneficios (PDF)

Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage. No incluye todos los servicios que cubrimos o enumeramos todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener detalles completos sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.

H5580_24_004_M

Calificaciones de estrellas de Mercy Care Advantage (PDF)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) califican todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones del plan para Mercy Care Advantage.

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Mercy Care Advantage Calificaciones de estrellas (PDF)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tasan todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planos de Mercy Care Advantage.

H5580_24_013_M
 

Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage | Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage (PDF)

Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo. Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo.

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Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio aumentado (PDF)

Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio aumentado).

H5580_24_001_C
 

Anexo Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Aumentado (PDF)

Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados - beneficio aumentado.

H5580_24_001_C
 

Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio reducido (PDF)

Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio reducido).

H5580_24_002_C
 

Cláusula del Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Disminuido (PDF)

Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta - disminución del beneficio.

H5580_24_002_C
 

Servicios de intérprete multilingüe (PDF)

Podemos comunicarnos con usted en otros idiomas. Para obtener más información, consulte el documento en varios idiomas de Mercy Care Advantage.

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Lista de medicamentos para terapia escalonada de la Parte B de 2024 (PDF)

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¿Todavía no es miembro? 

Llame a Servicios al Cliente al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY: 711). Estamos a su disposición todos los días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Formas

A veces necesitas completar una forma. Las formas le indican qué hacer a continuación. Obtenga las formas que necesita en la lista que aparece a continuación.

Forma de designación de representante (PDF en inglés)

Forma de designación de representante (PDF en español)

Forma de determinación de cobertura en línea (inglés)

Forma de determinación de cobertura en línea (español)

Imprima el formulario de determinación de cobertura (PDF)

Forma de redeterminación de cobertura en línea (inglés)

Forma de redeterminación de cobertura en línea (español)

Imprima la forma de redeterminación de cobertura (PDF)

Forma de inscripción (PDF en inglés)

Forma de inscripción (PDF en español)

Instrucciones para completar la forma de inscripción (PDF en inglés)

Instrucciones para completar la forma de inscripción (PDF en español)

Forma de reclamo de medicamentos con receta de Medicare Parte D (PDF en inglés)

Forma de reclamo de medicamentos con receta de Medicare Parte D (PDF en español)

Lista personal de medicamentos (PDF)

Forma de solicitud de servicio de órdenes por correo para medicamentos con receta (PDF en inglés)

Forma de solicitud de servicio de órdenes por correo para medicamentos con receta (PDF en español)

Lista de verificación para el paciente (PDF)

Revocación de autorización previamente otorgada a Mercy Care (PDF en inglés)

Revocación de autorización previamente otorgada a Mercy Care (PDF en español)

Solicitud de explicación de divulgaciones de información protegida de salud (PDF en inglés)

Solicitud de explicación de divulgaciones de información protegida de salud (PDF en español)

Solicitud de acceso a información protegida de salud (PDF en inglés)

Solicitud de acceso a información protegida de salud (PDF en español)

Autorización para divulgar notas de psicoterapia (PDF en inglés)

Autorización para divulgar notas de psicoterapia (PDF en español)

Autorización para divulgar información protegida de salud (PDF en inglés)

Autorización para divulgar información protegida de salud (PDF en español)

Boletines destacados

Consulte nuestros boletines para conocer temas que afectan sus beneficios:

Otoño-invierno de 2023 (PDF)

Primavera de 2023 (PDF)

Anual de 2022 (PDF en inglés)

Anual de 2022 (PDF en español)

 

 

 

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