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    Materiales y formas 

    Aquí encontrará la información y las formas que necesita para aprovechar al máximo su plan Mercy Care Advantage. 

    Materiales y formas

    Consejos para que encuentre los materiales que necesita:

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    Llame a Servicios al Cliente al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY: 711). Estamos a su disposición todos los días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

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    • Aviso anual de cambios ACC/DD (PDF) 

      Este folleto explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

      H5580_26_010_C
       

      Aviso anual de cambios ALTCS (PDF) 

      Este folleto explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

      H5580_26_003_C

       

      Notificación anual de cambios ACC/DD (PDF)

      Este folleto explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

      H5580_25_010_C_SP

       

      Notificación anual de cambios ALTCS (PDF)
       

      Este folleto explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

      H5580_25_003_C_SP

       

      Formulario completo (PDF) Actualizado en septiembre de 2025

      This booklet lists the prescription drugs covered by the plan. Este folleto enumera los medicamentos con receta cubiertos por el plan Mercy Care Advantage.

      H5580_25_006_C

       

      Cambios en el formulario (PDF) Próximamente

      Este documento describe los cambios en el formulario.

      H5580_26_058_C

       

      Criterios de terapia escalonada (PDF) Próximamente

      Esta es una lista de medicamentos con receta que requieren terapia escalonada.


      H5580_26_059_C

       

      Criterios de autorización previa (PDF) Próximamente

      This is a list of prescription drugs that require prior authorization.

      H5580_26_060_C

       

      Evidencia de Cobertura - ACC/DD (PDF) Próximamente

      This booklet explains the details about health care coverage and prescription drug coverage.

      H5580_26_007_C

       

      Evidencia de Cobertura - ALTCS (PDF) Próximamente

      This booklet explains the details about health care coverage and prescription drug coverage.

      H5580_26_055_C

       

      Evidencia de Cobertura - ACC/DD (PDF) Próximamente

      Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de cuidado médico y la cobertura de medicamentos con receta.

      H5580_25_007_C_SP

       

      Evidencia de Cobertura - ALTCS (PDF) Próximamente

      Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de cuidado médico y la cobertura de medicamentos con receta.

      H5580_25_055_C_SP

       

      Resumen de beneficios (PDF)

      This booklet highlights features of our plan. It does not list every service we cover or list every limitation or exclusion. For complete details about our plan, please see the Evidence of Coverage.

      H5580_26_004_M

       

      Resumen de beneficios (PDF)

      Este folleto destaca las características de nuestro plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener información completa sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.

      H5580_26_004_M_SP

       

      Montos del deducible y coseguro de las Partes A y B de Medicare 2026 | Montos de Cosgro y deducible de la Parte A y la Parte B de Medicare de 2026 (PDF) Próximamente

      Montos del deducible y coseguro de Medicare. Montos deducibles y coseguros de Medicare. 

      H5580_26_061_C

       

      Calificaciones de estrellas de Mercy Care Advantage (PDF) Próximamente

      Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) califican todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones del plan para Mercy Care Advantage.

      H5580_26_057_M
       

      Mercy Care Advantage Calificaciones de estrellas (PDF) Próximamente

      Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tasan todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planos de Mercy Care Advantage.

      H5580_26_057_M
       

      Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage | Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage (PDF)

      This notice tells you how to access certain Mercy Care Advantage materials online and how to request a copy by mail. Este aviso le indica cómo acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea y cómo solicitar una copia por correo.

      H5580_26_008_C
       

      Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio aumentado (PDF)

      Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio aumentado).

      H5580_26_001_C
       

      Subsidio de bajos ingresos (LIS) Rider-Benefit Aumentado (PDF)

      Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados - beneficio aumentado.

      H5580_26_001_C_SP
       

      Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio reducido (PDF)

      Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio reducido).

      H5580_26_002_C
       

      Subsidio de bajos ingresos (LIS) Cláusula-Beneficio Disminuido (PDF)

      Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta - disminución del beneficio.

      H5580_26_002_C_SP
       

      Aviso de disponibilidad (NOA) (PDF)

      Para obtener más información, consulte el documento multilingüe de Mercy Care Advantage.

      H5580_26_020_C

       

      Lista de medicamentos de la terapia escalonada de la Parte B (PDF) Actualizada en octubre de 2025

      H5580_25_045_C

    Formas

    Obtenga las formas que necesita en la siguiente lista.

    Forma de designación de representante (PDF en inglés)

    Forma de designación de representante (PDF en español)

    Forma de determinación de cobertura en línea (inglés)

    Forma de determinación de cobertura en línea (español)

    Imprima el formulario de determinación de cobertura (PDF)

    Forma de redeterminación de cobertura en línea (inglés)

    Forma de redeterminación de cobertura en línea (español)

    Imprima la forma de redeterminación de cobertura (PDF)

    Forma de inscripción (PDF en inglés)

    Forma de inscripción (PDF en español)

    Instrucciones para completar la forma de inscripción (PDF en inglés)

    Instrucciones para completar la forma de inscripción (PDF en español)

    Forma de reclamo de medicamentos con receta de Medicare Parte D (PDF en inglés)

    Forma de reclamo de medicamentos con receta de Medicare Parte D (PDF en español)

    Lista personal de medicamentos (PDF)

    Lista de verificación para el paciente (PDF)

    Revocación de autorización previamente otorgada a Mercy Care (PDF en inglés)

    Revocación de autorización previamente otorgada a Mercy Care (PDF en español)

    Solicitud de explicación de divulgaciones de información protegida de salud (PDF en inglés)

    Solicitud de explicación de divulgaciones de información protegida de salud (PDF en español)

    Solicitud de acceso a información protegida de salud (PDF en inglés)

    Solicitud de acceso a información protegida de salud (PDF en español)

    Autorización para divulgar notas de psicoterapia (PDF en inglés)

    Autorización para divulgar notas de psicoterapia (PDF en español)

    Autorización para divulgar información protegida de salud (PDF en inglés)

    Autorización para divulgar información protegida de salud (PDF en español)

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