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Materiales
A continuación te damos algunos consejos para encontrar los materiales que necesitas:
- Consulte su Resumen de beneficios o Evidencia de cobertura para obtener más información sobre los beneficios y costos compartidos de su plan.
- Consulte su Formulario completo de 2023 (lista de medicamentos) o el Formulario de 2024 (lista de medicamentos) . O obtenga más información sobre los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D.
- Obtenga materiales en otros idiomas o formatos. Visite nuestra página de ayuda con el idioma para obtener más información sobre traducción e interpretación. También puede obtener información sobre los servicios de intérpretes multilingües (PDF).
- Consulte su directorio de proveedores para conocer proveedores de atención médica, farmacias y más. No importa en qué página se encuentre, siempre puede elegir buscar un proveedor en la parte superior de la página.
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Llame a Servicios al Cliente al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY: 711). Estamos a su disposición todos los días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
Annual Notice of Changes (PDF)
Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.
H5580_24_003_M
Notificación anual de cambios (PDF)
Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.
H5580_24_003_M
Formulario completo|Formulario (PDF) Actualizado en 9/2023
Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage. Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage.
H5580_24_006_C
Criterios de terapia escalonada (PDF) Actualizado 10/2023
Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren terapia escalonada con Mercy Care Advantage.
H5580_24_012_C
Criterios de autorización previa (PDF) Actualizado el 11/2023
Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren autorización previa de Mercy Care Advantage.
H5580_24_011_C
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
H5580_24_007_C
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
H5580_24_007_C
Evidence of Coverage - Errata (PDF)
This notice is to let you know there was an error in the EOC. Please keep this information for your reference.
H5580_24_043_C
Evidencia de cobertura - Fe de erratas (PDF)
Este aviso es para informarle que hubo un error en la EOC. Guarde esta información para su referencia.
H5580_24_043_C
Resumen de beneficios (PDF)
Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage. No enumera todos los servicios que cubrimos ni enumera todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener detalles completos sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.
H5580_24_004_M
Montos del deducible y coseguro de Medicare. Montos deducibles y coseguros de Medicare.
H5580_24_041_C
Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage. No incluye todos los servicios que cubrimos o enumeramos todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener detalles completos sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.
H5580_24_004_M
Calificaciones de estrellas de Mercy Care Advantage (PDF)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) califican todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones del plan para Mercy Care Advantage.
H5580_24_013_M
Mercy Care Advantage Calificaciones de estrellas (PDF)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tasan todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planos de Mercy Care Advantage.
H5580_24_013_M
Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo. Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo.
H5580_24_008_C
Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio aumentado (PDF)
Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio aumentado).
H5580_24_001_C
Anexo Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Aumentado (PDF)
Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados - beneficio aumentado.
H5580_24_001_C
Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio reducido (PDF)
Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio reducido).
H5580_24_002_C
Cláusula del Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Disminuido (PDF)
Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta - disminución del beneficio.
H5580_24_002_C
Servicios de intérprete multilingüe (PDF)
Podemos comunicarnos con usted en otros idiomas. Para obtener más información, consulte el documento en varios idiomas de Mercy Care Advantage.
H5580_24_035_C
Lista de medicamentos de terapia escalonada del Plan B 2024 (PDF)
H5580_24_009_C
Annual Notice of Changes (PDF)
This booklet is mailed to current Mercy Care Advantage members every year in September. It explains changes to the plan benefits for the upcoming year.
H5580_23_003_M
Notificación anual de cambios (PDF)
Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.
H5580_23_003_M
Montos del deducible y coseguro de Medicare. Montos deducibles y coseguros de Medicare.
H5580_23_041_C
This booklet explains the details about health care coverage and prescription drug coverage with Mercy Care Advantage.
H5580_23_007_C
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
H5580_23_044_C
Evidence of Coverage - Errata (PDF)
This notice is to let you know there was an error in the EOC. Please keep this information for your reference.
H5580_23_059_C
Evidencia de cobertura - Fe de erratas (PDF)
Este aviso es para informarle que hubo un error en la EOC. Guarde esta información para su referencia.
H5580_23_059_C
This notice is to let you know there are changes to your Medicare covered benefits. Please keep this information for your reference.
H5580_23_073_C
This booklet lists certain features of the Mercy Care Advantage plan. It does not list every service we cover or list every limitation or exclusion. For complete details about our plan, please see the Evidence of Coverage.
H5580_23_004_M
Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage. No incluye todos los servicios que cubrimos ni enumeramos todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener detalles completos sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.
H5580_23_004_M
Formulario completo|Formulario (PDF) Actualizado en 12/2023
This booklet lists the prescription drugs covered by Mercy Care Advantage plan. Este folleto enumera los medicamentos con receta cubiertos por el plan Mercy Care Advantage.
H5580_23_006_C
Cambios en el formulario (PDF) actualizado en 12/2023
Este documento enumera los cambios al formulario.
H5580_23_045_C
Criterios de terapia escalonada (PDF) Actualizado 10/2022
This is a list of prescription drugs that require step therapy with Mercy Care Advantage.
H5580_23_047_C
Criterios de autorización previa (PDF) Actualizado el 12/2023
This is a list of prescription drugs that require prior authorization with Mercy Care Advantage.
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This notice describes how members can access certain Mercy Care Advantage materials online, or how to request a copy by mail. Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo.
H5580_23_008_C
Mercy Care Advantage Plan Ratings (PDF)
The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) rates all health and prescription drugs plans each year. The ratings are based on a plan’s quality and performance. This document shows the plan ratings for Mercy Care Advantage.
H5580_23_043_M
Calificaciones del plan Mercy Care Advantage (PDF)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) califican todos los planes de salud y medicamentos con receta. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planes de Mercy Care Advantage.
H5580_23_043_M
Low Income Subsidy (LIS) Rider - Benefit Increased (PDF)
This is the Evidence of Coverage Rider for people who get extra help paying for prescription drugs — benefit increased.
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Cláusulas adicionales del Subsidio por Bajos Ingresos (LIS), beneficio aumentado (PDF)
Esta es la cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta, beneficio aumentado.
H5580_23_001_C
Low Income Subsidy (LIS) Rider – Benefit Decreased (PDF)
This is the Evidence of Coverage Rider for people who get extra help paying for prescription drugs — benefit decreased.
H5580_23_002_C
Cláusula adicional del Subsidio por Bajos Ingresos (LIS), beneficio disminuido (PDF)
Esta es la cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta, beneficio disminuido.
H5580_23_002_C
Servicios de intérprete multilingüe (PDF)
Podemos comunicarnos con usted en otros idiomas. Para obtener más información, consulte el documento de servicios de intérpretes multilingües.
H5580_23_067_C
Lista de medicamentos de terapia escalonada del Plan B 2023 (PDF)
H5580_23_161_C
Formas
A veces necesitas completar una forma. Las formas le indican qué hacer a continuación. Obtenga las formas que necesita en la lista que aparece a continuación.
- Forma de nombramiento de representante (AOR) Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Forma de determinación de cobertura en línea Inglés | Español
- Imprima la forma de determinación de cobertura (PDF)
- Forma de redeterminación de cobertura en línea Inglés | Español
- Imprima la forma de redeterminación de cobertura (PDF)
- Forma de inscripción Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Instrucciones de la forma de inscripción Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Forma de reclamación de recetas médicas de la Parte D de Medicare Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Lista de medicamentos personales (PDF)
- Forma de pedido por correo de medicamentos con receta Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Lista de verificación del paciente Inglés y español (PDF)
- Eliminación de autorización otorgada previamente a Mercy Care Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Solicitud de contabilidad de divulgaciones de información médica protegida (PHI)
Inglés (PDF) | Español (PDF) - Solicitud de acceso a información médica protegida (PHI) Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Autorización para publicar notas de psicoterapia Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Autorización para divulgar información médica protegida (PHI) Inglés (PDF) | Español (PDF)
Boletines destacados
Consulte nuestros boletines para conocer temas que afectan sus beneficios:
2022 Anual Inglés (PDF) | Español (PDF)
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¿Tiene preguntas?
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