Materiales y formas 

Annual Notice of Changes (PDF)

Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

H5580_24_003_M
 

Notificación anual de cambios (PDF)

Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

H5580_24_003_M
 

Formulario completo|Formulario (PDF) Actualizado en 9/2023

Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage. Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage.

H5580_24_006_C

Criterios de terapia escalonada (PDF) Actualizado 10/2023

Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren terapia escalonada con Mercy Care Advantage.

H5580_24_012_C

Criterios de autorización previa (PDF) Actualizado el 11/2023

Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren autorización previa de Mercy Care Advantage.

H5580_24_011_C

Evidencia de Cobertura (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.

H5580_24_007_C

Prueba de Cobertura (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.

H5580_24_007_C

Evidence of Coverage - Errata (PDF)

This notice is to let you know there was an error in the EOC. Please keep this information for your reference. 

H5580_24_043_C 

Evidencia de cobertura - Fe de erratas (PDF)

Este aviso es para informarle que hubo un error en la EOC. Guarde esta información para su referencia. 

H5580_24_043_C 

Resumen de beneficios (PDF)

Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage. No enumera todos los servicios que cubrimos ni enumera todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener detalles completos sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.

H5580_24_004_M

Montos de Cosgro y Deducible de la Parte A y la Parte B de Medicare de 2024 / Montos de Cosgro y deducible de la Parte A y la Parte B de Medicare de 2024 (PDF)

Montos del deducible y coseguro de Medicare. Montos deducibles y coseguros de Medicare. 

H5580_24_041_C 

Resumen de beneficios (PDF)

Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage. No incluye todos los servicios que cubrimos o enumeramos todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener detalles completos sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.

H5580_24_004_M

Calificaciones de estrellas de Mercy Care Advantage (PDF)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) califican todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones del plan para Mercy Care Advantage.

H5580_24_013_M
 

Mercy Care Advantage Calificaciones de estrellas (PDF)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tasan todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planos de Mercy Care Advantage.

H5580_24_013_M
 

Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage | Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage (PDF)

Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo. Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo.

H5580_24_008_C
 

Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio aumentado (PDF)

Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio aumentado).

H5580_24_001_C
 

Anexo Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Aumentado (PDF)

Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados - beneficio aumentado.

H5580_24_001_C
 

Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio reducido (PDF)

Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio reducido).

H5580_24_002_C
 

Cláusula del Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Disminuido (PDF)

Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta - disminución del beneficio.

H5580_24_002_C
 

Servicios de intérprete multilingüe (PDF)

Podemos comunicarnos con usted en otros idiomas. Para obtener más información, consulte el documento en varios idiomas de Mercy Care Advantage.

H5580_24_035_C

Lista de medicamentos de terapia escalonada del Plan B 2024 (PDF)

H5580_24_009_C

Annual Notice of Changes (PDF)

This booklet is mailed to current Mercy Care Advantage members every year in September. It explains changes to the plan benefits for the upcoming year. 

H5580_23_003_M 

Notificación anual de cambios (PDF)

Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año. 

H5580_23_003_M 

Montos de coseguro y deducible de las Partes A y B de Medicare 2023 / Montos de Cosgro y deducible de la Parte A y la Parte B de Medicare de 2023 (PDF)

Montos del deducible y coseguro de Medicare. Montos deducibles y coseguros de Medicare. 

H5580_23_041_C 

Evidence of Coverage (PDF)

This booklet explains the details about health care coverage and prescription drug coverage with Mercy Care Advantage. 

H5580_23_007_C 

Evidencia de cobertura (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage. 

H5580_23_044_C 

Evidence of Coverage - Errata (PDF)

This notice is to let you know there was an error in the EOC. Please keep this information for your reference. 

H5580_23_059_C 

Evidencia de cobertura - Fe de erratas (PDF)

Este aviso es para informarle que hubo un error en la EOC. Guarde esta información para su referencia. 

H5580_23_059_C 

EOC IRA Addendum (PDF)

This notice is to let you know there are changes to your Medicare covered benefits. Please keep this information for your reference. 

H5580_23_073_C 

Summary of Benefits (PDF)

This booklet lists certain features of the Mercy Care Advantage plan. It does not list every service we cover or list every limitation or exclusion. For complete details about our plan, please see the Evidence of Coverage. 

H5580_23_004_M 

Resumen de beneficios (PDF)

Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage. No incluye todos los servicios que cubrimos ni enumeramos todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener detalles completos sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura. 

H5580_23_004_M 

Formulario completo|Formulario (PDF) Actualizado en 12/2023 

This booklet lists the prescription drugs covered by Mercy Care Advantage plan. Este folleto enumera los medicamentos con receta cubiertos por el plan Mercy Care Advantage. 

H5580_23_006_C 

Cambios en el formulario (PDF) actualizado en 12/2023

Este documento enumera los cambios al formulario.

H5580_23_045_C

Criterios de terapia escalonada (PDF) Actualizado 10/2022

This is a list of prescription drugs that require step therapy with Mercy Care Advantage. 

H5580_23_047_C 

Criterios de autorización previa (PDF) Actualizado el 12/2023 

This is a list of prescription drugs that require prior authorization with Mercy Care Advantage. 

H5580_23_046_C 

Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage | Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage (PDF)

This notice describes how members can access certain Mercy Care Advantage materials online, or how to request a copy by mail. Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo. 

H5580_23_008_C  

Mercy Care Advantage Plan Ratings (PDF)

The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) rates all health and prescription drugs plans each year. The ratings are based on a plan’s quality and performance. This document shows the plan ratings for Mercy Care Advantage. 

H5580_23_043_M 

Calificaciones del plan Mercy Care Advantage (PDF)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) califican todos los planes de salud y medicamentos con receta. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planes de Mercy Care Advantage. 

H5580_23_043_M 

Low Income Subsidy (LIS) Rider - Benefit Increased (PDF)

This is the Evidence of Coverage Rider for people who get extra help paying for prescription drugs — benefit increased. 

H5580_23_001_C 

Cláusulas adicionales del Subsidio por Bajos Ingresos (LIS), beneficio aumentado (PDF)

Esta es la cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta, beneficio aumentado. 

H5580_23_001_C 

Low Income Subsidy (LIS) Rider – Benefit Decreased (PDF)

This is the Evidence of Coverage Rider for people who get extra help paying for prescription drugs — benefit decreased. 

H5580_23_002_C 

Cláusula adicional del Subsidio por Bajos Ingresos (LIS), beneficio disminuido (PDF)

Esta es la cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta, beneficio disminuido. 

H5580_23_002_C 

Servicios de intérprete multilingüe (PDF)

Podemos comunicarnos con usted en otros idiomas. Para obtener más información, consulte el documento de servicios de intérpretes multilingües. 

H5580_23_067_C

Lista de medicamentos de terapia escalonada del Plan B 2023 (PDF)

H5580_23_161_C