Materiales y formas 

Aquí encontrará la información y los formularios que necesita para aprovechar al máximo su plan Mercy Care Advantage. 

Materiales

Consejos para encontrar los materiales que necesitas:

Consulte su Resumen de beneficios o Evidencia de cobertura para obtener más información sobre los beneficios y costos compartidos de su plan.
Consulte su Formulario completo del 2025 (Lista de medicamentos) (PDF) o acceda a nuestro Formulario en línea del 2025.
Obtenga más información sobre los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D.
Obtenga materiales en otros idiomas o formatos. Visite nuestra página de ayuda con el idioma para obtener más información sobre traducción e interpretación. También puede obtener información sobre los servicios de intérpretes multilingües (PDF).
Consulte su directorio de proveedores para encontrar proveedores de atención médica, farmacias y más.

Aviso anual de cambios (PDF)

Este folleto explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

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Notificación anual de cambios (PDF)

Este folleto explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

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Formulario completo (PDF) Actualizado en mayo de 2025

Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan. Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage.

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Cambios en el formulario (PDF) Actualizado en mayo de 2025

Este documento describe los cambios en el formulario.

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Criterios de terapia escalonada (PDF) Actualizado en octubre de 2024

Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren terapia escalonada.

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Criterios de autorización previa (PDF) Actualizado en mayo de 2025

Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren autorización previa.

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Evidencia de cobertura - ACC/DD (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados.

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Evidencia de cobertura - ALTCS (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados.

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Evidencia de cobertura de ACC/DD (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados.

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Evidencia de cobertura del ALTCS (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados.

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Resumen de beneficios (PDF)

Este folleto destaca las características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener detalles completos sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.

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Resumen de beneficios (PDF)

Este folleto destaca las características de nuestro plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener información completa sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de Cobertura.

H5580_25_004_M

Montos del deducible y coseguro de las Partes A y B de Medicare 2025 | Montos de Cosgro y deducible de la Parte A y la Parte B de Medicare de 2025 (PDF)

Montos del deducible y coseguro de Medicare. Montos deducibles y coseguros de Medicare.

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Calificaciones de estrellas de Mercy Care Advantage (PDF)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) califican todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones del plan para Mercy Care Advantage.

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Mercy Care Advantage Calificaciones de estrellas (PDF)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tasan todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planos de Mercy Care Advantage.

H5580_25_044_M

Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage | Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage (PDF)

Este aviso le indica cómo acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea y cómo solicitar una copia por correo. Este aviso le informa cómo acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea y cómo solicitar una copia por correo.

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Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio aumentado (PDF)

Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio aumentado).

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Anexo Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Aumentado (PDF)

Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados - beneficio aumentado.

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Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio reducido (PDF)

Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio reducido).

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Cláusula del Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Disminuido (PDF)

Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta - disminución del beneficio.

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Servicios de intérprete multilingüe (PDF)

Para obtener más información, consulte el documento multilingüe de Mercy Care Advantage.

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Lista de medicamentos de la terapia escalonada de la Parte B (PDF) Actualizada en octubre de 2024

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