Ir al contenido principal

Quejas formales y apelaciones

Queremos que esté satisfecho con el cuidado que recibe. Así que, si no está conforme con el plan de salud o un proveedor, puede presentar una queja. Y, si no está satisfecho con la decisión que tomamos, puede presentar una apelación. Este proceso nos ayuda a mejorar nuestros servicios.

Quejas formales de los miembros

Una queja es cuando nos dice que no está conforme con la calidad del cuidado o los servicios que recibió de: 

  • Alguno de sus proveedores (por ejemplo, proveedores de servicios para la vista o dentales)   
  • Una farmacia o un hospital
  • Su plan de salud

Presentar una queja no afectará sus servicios de cuidado de salud ni la cobertura de beneficios.No discriminaremos a nadie que ejerza su derecho a presentar una queja. Infórmenos de inmediato. Contamos con procedimientos especiales para ayudarlo. Y haremos todo lo posible para responder sus preguntas y resolver su problema. 
 

  • No quedó satisfecho con la calidad del cuidado o del tratamiento que recibió.
  • El proveedor o un miembro del personal del plan fue descortés con usted o no respetó sus derechos.
  • Tuvo problemas para conseguir una cita con su proveedor en un plazo razonable.
  • Recibió una factura de su especialista. 
  • Tuvo problemas para comunicarte con la empresa de transporte para su traslado. 
  • El proveedor o un miembro del personal del plan no fue considerado con las necesidades culturales u otras necesidades especiales que usted tiene. 

Estos son solo algunos ejemplos.Es posible que tenga otros motivos para presentar una queja. 
 

Cómo presentar una queja

Vaya a la sección de esta página llamada “Presentar una queja o apelación”. Elija una forma de contactarnos. Luego, siga las instrucciones.

 

Apelaciones

Una apelación es cuando usted no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre su cuidado. Nos está pidiendo que revisemos esta decisión adversa. Y se confirmó que nuestra decisión original fue correcta. 

Presentar una apelación no afectará sus servicios de cuidado de salud ni la cobertura de beneficios. No discriminaremos a nadie que ejerza su derecho a presentar una apelación. Infórmenos de inmediato. Contamos con procedimientos especiales para ayudarlo. Y haremos todo lo posible para responder sus preguntas y resolver su problema. 
 

A veces tomamos una decisión sobre el cuidado y los servicios contraria a sus deseos. Esta es una decisión adversa. Recibirá una carta con el Aviso de determinación adversa de beneficios (NOA). Enviaremos esta carta por correo. Si no está de acuerdo con la decisión, puede solicitar una apelación. En el Aviso de determinación adversa de beneficios se explica cómo hacer esto. También puede enviarnos más información que crea que respaldaría una decisión diferente. 

Si no comprende el Aviso de determinación adversa de beneficios, puede hacer lo siguiente: 

  • Llamarnos para obtener ayuda al ${MS_phone_1} o al ${MS_phone_2} (TTY: 711), ${MS_hours}. 
  • Enviar un correo electrónico a AHCCCS Medical Management

Puede presentar una apelación porque nosotros: 

  • Rechazamos el cuidado que solicitó.
  • Disminuimos la cantidad de cuidado.
  • Finalizamos cuidado que fue previamente aprobado.
  • Denegamos el pago de cuidado que quizás tenga que pagar

Estos son solo algunos ejemplos.Es posible que tenga otros motivos para presentar una apelación.

A medida que explicamos el proceso de apelación, incluiremos información sobre cuánto tiempo lleva cada paso del proceso:

  • “Días hábiles” significa días laborables.
  • “Días calendario” significa todos los días de la semana, incluidos fines de semana y feriados.

Cómo presentar una apelación

Vaya a la sección de esta página llamada “Presentar una queja o apelación”. Elija una forma de contactarnos. Luego, siga las instrucciones.

Apelaciones estándar

  • En un plazo de 60 días calendario contados desde la fecha que figura en la carta con el NOA:Debe pedir una apelación en este plazo.

  • En un plazo de 5 días hábiles: Le enviaremos una carta para informarle que recibimos la apelación. 

  • En un plazo de 10 días hábiles contados desde la fecha que figura en la carta con el NOA: Presente su apelación en este plazo si está pidiendo que continúen sus servicios mientras la revisamos.

  • En un plazo de 30 días calendario: Resolveremos su apelación en este plazo, en la mayoría de los casos. 

  • Extensión de 14 días calendario: Esto sucede si necesitamos más información para tomar una decisión y es lo mejor para usted. 

  • En un plazo de 90 días calendario contados desde la fecha de la decisión sobre su apelación: El plazo que tiene para solicitar una audiencia imparcial estatal si no está de acuerdo con la denegación de una apelación.

Datos sobre las extensiones de tiempo 

  • Si necesitamos una extensión, se lo informaremos por escrito. Si no recibimos la información dentro de los 14 días calendario, podemos rechazar la apelación. 

  • También le diremos cómo presentar una queja si no está de acuerdo con la extensión. 

  • Usted también puede solicitar una extensión de 14 días calendario si necesita más tiempo para recopilar información para la apelación.  

Próximos pasos

Una vez que completemos la revisión de su apelación, le enviaremos una carta que: 

  • Le informa nuestra decisión. 
  • Le explica cómo la tomamos.
  • Le explica qué hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Puede acelerar su apelación si cree que esperar hasta 30 días calendario es perjudicial para su vida, salud o función. Esta es una decisión más rápida o urgente. 

Ejemplos de apelaciones urgentes

Puede solicitar estas apelaciones en situaciones que involucren: 

  • Cuidado de urgencia o de emergencia o durante una crisis. 

  • Una internación nueva o la continuación de una internación. 

  • Disponibilidad del cuidado. 

  • Cualquier motivo con causa válida.  

Plazos que debe conocer para las apelaciones urgentes

Si su proveedor envía información de respaldo para una apelación urgente: 

  • En un plazo de 72 horas (3 días): Revisaremos su apelación urgente. 

  • Extensión de 14 días calendario: Esto sucede si necesitamos más información para tomar una decisión y es lo mejor para usted. 

Datos sobre las extensiones de tiempo 

  • Si necesitamos una extensión, se lo informaremos por escrito. Si no recibimos la información dentro de los 14 días calendario, podemos rechazar la apelación. 

  • También le diremos cómo presentar una queja si no está de acuerdo con la extensión. 

  • Usted también puede solicitar una extensión de 14 días calendario si necesita más tiempo para recopilar información para la apelación.  

Próximos pasos

Una vez que completemos la revisión de su apelación, le enviaremos una carta que: 

  • Le informa nuestra decisión. 

  • Le explica cómo la tomamos.

  • Le explica qué hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Si rechazamos su apelación, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. También podrá solicitar esta audiencia cuando: 

  • Ha agotado los recursos disponibles de nuestro proceso de apelaciones internas.  

  • La decisión sigue siendo adversa (en su contra). 

  • El servicio es de índole clínica.   

Tiene 90 días calendario desde la fecha del Aviso de resolución de la apelación para solicitar una audiencia imparcial estatal. Esto incluye las solicitudes de audiencia imparcial estatal tanto estándares como urgentes. 

Si decide solicitar esta audiencia, siga las instrucciones en el Aviso de resolución de la apelación. El Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona (AHCCCS) le enviará información sobre los pasos a seguir. Enviaremos su archivo de la apelación y la información relacionada a la Oficina de Servicios Legales y Administrativos del AHCCCS.  

Puede contar con la ayuda de un representante de su elección en la audiencia imparcial estatal. Lea sobre cómo elegir a alguien para que actúe en su nombre más adelante en esta página. 

Próximos pasos

Después de la audiencia imparcial estatal, el AHCCCS tomará una decisión.

  • Si consideran que nuestra decisión de denegar su apelación fue correcta: Es posible que tenga que pagar los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación. 

  • Si consideran que nuestra decisión sobre su apelación fue incorrecta: Autorizaremos y proporcionaremos los servicios de inmediato.

Presentar una queja o apelación

Quiero presentar una queja o una apelación

Tiene diferentes opciones para presentar una queja o una apelación. Estamos a su disposición durante el proceso. Cuéntenos los detalles de lo que pasó. Incluya cualquier documento que respalde su caso.  Asegúrese de incluir su nombre y número de identificación. Es posible que lo llamemos para obtener más información. Si no habla inglés, puede recibir los servicios de un intérprete sin costo alguno.

Cómo elegir a una persona para que actúe en su nombre

Puede pedirle a otra persona que presente una queja o una apelación en su nombre si le otorga un permiso por escrito.Esta persona es su representante como miembro. Puede ser una de las siguientes personas:

  • Su proveedor

  • Un miembro de su familia 

  • Un amigo 

  • Su tutor legal

  • Su abogado

  • Un representante de la agencia de custodia 

  • Alguna otra persona 

 

Más sobre quejas y apelaciones

¿Tiene preguntas? Puede obtener más respuestas en el Manual para miembros.

Mi idioma, mi formato

¿Necesita información en otro idioma? Simplemente llame al ${MS_phone_1} o al ${MS_phone_2} (TTY: 711). Estamos aquí para ayudarlo ${MS_hours}. Compartiremos esta información en el idioma que prefiera. También puede obtener información en otros formatos, como letra grande o braille. 

¿Tiene preguntas?  

Llame a Servicios al Cliente al ${MS_phone_1} o al ${MS_phone_2} (TTY: 711).Estamos aquí para ayudarlo ${MS_hours}.