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    Pautas y criterios

    Para ayudar a brindarle un cuidado continuo y de alta calidad que emplee los servicios y recursos de manera eficaz, implementamos ciertas pautas de práctica clínica. 

    También utilizamos criterios de determinación médica para tomar decisiones sobre necesidad médica. Esto incluye el cuidado y los servicios que necesita para mantener su salud.

    ¿Tiene preguntas?

    Llame a Servicios al Cliente al ${MS_phone_1} o ${MS_phone_2} (TTY: 711). Estamos a su disposición ${member_services_hours}. 

     

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    Pautas de práctica clínica

    Implementamos algunas pautas clínicas con las siguientes finalidades:

    • Ayudar a los proveedores a brindar cuidado continuo y de calidad.
    • Garantizar un buen uso de los servicios y los recursos.
    • Brindar protocolos de tratamiento para enfermedades específicas, así como también salud preventiva. 

    Estas pautas brindan claridad sobre los estándares y las expectativas. No tienen como fin lo siguiente:

    • Anticiparnos a la responsabilidad del proveedor de brindar tratamiento basado en las necesidades del paciente.
    • Reemplazar las órdenes de tratamiento. 
    • Garantizar la cobertura o el pago para el tipo o el nivel de cuidado que propone el proveedor.

    Implementamos estas pautas para:

    Criterios de determinación médica

    Utilizamos determinados criterios para tomar decisiones sobre necesidad médica, es decir, qué cuidado y servicios necesita para mantenerse saludable. Aplicamos los criterios en función de sus necesidades y de nuestros recursos locales. El personal que toma las decisiones recibe capacitación sobre los criterios.

    Los criterios presentan las siguientes características:

    • Reconocidos a nivel nacional.
    • Desarrollados por la comunidad.
    • Basados en pruebas.
    • Aceptados y revisados en función de nuestras políticas y procedimientos.

    Todos los años, personas idóneas ayudan a elaborar, implementar o revisar los criterios. También se aseguran de que sean adecuados para sus necesidades. Cuando se actualizan las pautas de práctica clínica comunitarias o nacionales, también realizamos actualizaciones.

    Aplicamos los criterios de manera uniforme y tenemos en cuenta sus necesidades. Además, consultamos a los proveedores solicitantes cuando consideramos que es lo correcto.

    Para solicitudes de autorización previa para servicios ambulatorios y cuidado médico para pacientes internados, usamos estos criterios:

    • Criterios exigidos por las agencias regulatorias estatales o federales.
    • Pautas aplicables de las Milliman Care Guidelines (MCG) como el principal respaldo de decisiones para la mayoría de las enfermedades y los diagnósticos clínicos.
    • Boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna.
    • Revisión del Consejo de Políticas Clínicas de Aetna (cuando sea necesario).

    Consulte los criterios de las MCG 

    Cómo acceder a las pautas clínicas de las Milliman Care Guidelines (MCG) (PDF)

    Consulte los criterios de los CPB

    Cómo obtener acceso a los boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna (PDF)

    Para revisiones de servicios de salud emocional y psicológica para pacientes ambulatorios e internados, usamos estos criterios en este orden:

    • Criterios exigidos por las agencias regulatorias estatales y federales.
    • Milliman Care Guidelines (MCG): pautas sobre administración del cuidado que se basan en las investigaciones, artículos académicos y análisis de datos más recientes.
    • American Society of Addiction Medicine (ASAM) PPC-2R: pautas sobre el tipo de cuidado adecuado y el nivel de intensidad del cuidado para personas con trastornos por consumo de sustancias.
    • The Child and Adolescent Service Intensity Instrument (CASII): herramienta estandarizada que determina el nivel adecuado de intensidad del servicio que necesitan los niños, los jóvenes y las familias.
    • El Sistema de Utilización de Nivel de Cuidado (LOCUS): herramienta de la Asociación Estadounidense de Psiquiatras Comunitarios. Permite al personal que trabaja con pacientes que tienen problemas psiquiátricos en hospitales para pacientes internados decidir el nivel de cuidado que una persona debe recibir.
    • Boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna.
    • Revisión del Consejo de Políticas Clínicas de Aetna (ad hoc). 

    Consulte los criterios de las MCG 

    Cómo acceder a las pautas clínicas de las Milliman Care Guidelines (MCG) (PDF)

    Consulte los criterios de los CPB 

    Cómo obtener acceso a los boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna (PDF)