Quejas y apelaciones

Cómo presentar una queja

Un miembro o un representante de una agencia de custodia pueden presentar una queja. Un proveedor puede presentar una queja en nombre del miembro, pero solo con el consentimiento escrito del representante autorizado del miembro. La queja se puede presentar en cualquier momento de forma verbal o por escrito. Para presentar una queja, llame al Departamento del Sistema de Quejas de Mercy Care DCS CHP al 602-586-1719, sin cargo al 1-866-386-5794, o envíela por fax al 602-351-2300 o por correo electrónico a MCGandA@mercycareaz.org. 

 

También puede escribirnos a: 
Mercy Care DCS CHP 
Grievance System Department 
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

 

Cuando llame para informar una queja, trataremos de ayudarlo a resolver cualquier inquietud que tenga de inmediato. Si envía su queja por escrito, le enviaremos una carta dentro de los cinco días hábiles. La carta confirma que recibimos su queja y explica cómo se le notificará la resolución. 

Si presenta su queja por teléfono, trataremos de resolver sus inquietudes y le informaremos sobre la resolución durante la llamada. 

Si su queja involucra inquietudes sobre la calidad de la atención o el tratamiento médico que recibió el miembro, enviaremos el caso a nuestro departamento de Administración de la Calidad.  

Cuando no podamos resolver su queja de inmediato, le informaremos y explicaremos los próximos pasos. Durante nuestra investigación de sus inquietudes, trabajaremos con otros departamentos de Mercy Care y con su proveedor de atención médica. 

Durante nuestra investigación, es posible que tengamos que volver a hablar con usted. Es posible que tengamos más preguntas o que deseemos confirmar que se satisfagan sus necesidades inmediatas. Una vez que se complete la revisión de su queja, le notificaremos la resolución.  

Si el departamento de Administración de la calidad revisó su queja, recibirá una resolución por escrito.Para otros casos, lo llamaremos y explicaremos la resolución a su queja. Si no podemos comunicarnos con usted, le enviaremos la resolución por escrito. Mercy Care DCS CHP completará una resolución y brindará una respuesta antes de los 90 días posteriores al día en que Mercy Care DCS CHP recibe la queja. Una resolución/respuesta de queja no se puede apelar ni está sujeta a una audiencia. 

Cómo presentar una apelación

Una apelación es una solicitud de revisar una decisión adversa tomada por Mercy Care DCS CHP.
Una decisión adversa ocurre cuando Mercy Care DCS CHP: 

• Deniega la atención solicitada. 
• Disminuye la cantidad de la atención. 
• Finaliza la atención previamente aprobada.  
• Niega el pago de la atención y es posible que usted tenga que pagarla 

 

Sabrá que Mercy Care DCS CHP ha tomado una decisión adversa porque le enviaremos una carta. La carta se llama Aviso de determinación adversa de beneficios (NOA). Si no está de acuerdo con la medida, podría solicitar una apelación por teléfono o por escrito. La solicitud debe hacerse dentro de los 60 días posteriores a la fecha del NOA. En el NOA encontrará la información sobre cómo presentar una apelación. 

Para presentar una apelación, llame o envíe la solicitud por fax usando los siguientes datos: 

Mercy Care DCS CHP 
Grievance System Department 
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040
Teléfono: 602-586-1719 o número gratuito 1-866-386-5794 
Fax: 602-351-2300 

Correo electrónico:MCGandA@mercycareaz.org 

Solicitud de apelación estándar 

Cuando recibamos su apelación, le enviaremos una carta dentro de los cinco hábiles días hábiles. La carta le informará que recibimos su apelación y cómo puede brindarnos más información. Si usted está apelando servicios que desea que continúen mientras se revisa el caso, deberá presentarla apelación antes de los 10 días calendario a partir de la fecha que figura en el Aviso de determinación adversa de beneficios.  

En la mayoría de los casos, resolveremos la apelación dentro de un plazo de 30 días calendario. En algunas ocasiones, podríamos necesitar más información para tomar una decisión. Cuando esto ocurra y consideremos que es lo mejor para el miembro, solicitaremos una extensión de la apelación. Una extensión nos otorga 14 días calendario adicionales para que completemos nuestra revisión y tomemos una decisión. Si solicitamos una extensión, le enviaremos por correo un aviso por escrito en el que le explicaremos esto y le indicaremos qué información aún necesitamos. Si solicitamos una extensión, usted puede presentar una queja. En la carta se explicarán sus derechos y cómo presentar un reclamo. Si no recibimos la información adicional dentro de este plazo, podemos denegar la apelación. Usted también puede solicitar una extensión de 14 días calendario si necesita más tiempo para recolectar la información de la apelación. 

Una vez que hayamos completado la revisión de la apelación del miembro , le enviaremos una carta con nuestra decisión. La carta le informará sobre nuestra decisión y le explicará cómo se la tomó. Si denegamos la apelación del miembro, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión a través de una Audiencia imparcial del estado. Usted puede solicitar este próximo paso siguiendo las instrucciones que brindamos en la carta de la decisión. Tiene 90 días desde la fecha de la carta de denegación de la apelación para solicitar una audiencia imparcial del estado. 

 

Solicitud para apelación acelerada 

Puede solicitar una solución acelerada para la apelación del miembro si considera que el plazo estándar de una resolución estándar podría poner en riesgo la vida o la salud del miembro, o su capacidad de alcanzar, mantener o recuperar la función máxima. Una apelación acelerada es una revisión más rápida. El proveedor de atención médica del miembro debe brindar documentación para respaldar la solicitud de una apelación acelerada.  

Si le solicitamos que nos envíe documentación de respaldo del proveedor, pero no la recibimos, la apelación se resolverá en un plazo de 30 días calendario. Cuando decidamos que no aceleraremos la resolución de la apelación, se lo informaremos de inmediato. Intentaremos llamarlo y le enviaremos por correo un aviso por escrito en un plazo de dos días calendario que explique este resultado.  

Cuando aceleremos la resolución de la apelación del miembro, resolveremos la apelación en un plazo de 72 horas. En algunas ocasiones, podemos necesitar más información para tomar una decisión. Cuando esto ocurra y consideremos que es lo mejor para el miembro, solicitaremos una extensión de la apelación. Una extensión nos otorga 14 días calendario adicionales para que completemos nuestra revisión y tomemos una decisión. Si solicitamos una extensión, le enviaremos por correo un aviso por escrito en el que le explicaremos esto y le indicaremos qué información aún necesitamos. Si no recibimos la información adicional dentro de este plazo, podemos denegar la apelación. Usted también puede solicitar una extensión de 14 días calendario si necesita más tiempo para recolectar la información de la apelación.  

Una vez que hayamos completado la revisión de la apelación, le enviaremos una carta con nuestra decisión. La carta le informará sobre nuestra decisión y le explicará cómo se la tomó. Si denegamos la apelación, puede solicitar que el AHCCCS revise nuestra decisión a través de una Audiencia imparcial del estado. Usted puede solicitar este próximo paso siguiendo las instrucciones que brindamos en la carta de la decisión. Tiene 90 días desde la fecha de la carta de denegación de la apelación para solicitar una Audiencia imparcial del estado.   

Si solicita una Audiencia imparcial del estado, recibirá información del AHCCCS sobre lo que debe hacer. Reenviaremos el expediente de la apelación y la documentación relacionada al AHCCCS o a la Oficina de Servicios Legales Administrativos.  

Después de la audiencia imparcial del estado, el AHCCCS tomará una decisión. Si establecen que la decisión de denegar la apelación fue correcta, es posible que usted tenga que pagar los servicios que recibió mientras la apelación se estaba revisando. Si el AHCCCS decide que nuestra decisión sobre la apelación del miembro fue incorrecta, autorizaremos y proporcionaremos oportunamente los servicios.  

Aviso de extensión 

En ocasiones, se necesita más información para tomar una decisión de apelación. Si no se puede tomar una decisión dentro del plazo, se podría solicitar una extensión de 14 días. Esto puede hacerlo el miembro, el representante de la agencia de custodia autorizado o Mercy Care DCS CHP. Si solicitamos una extensión, le enviaremos por correo un aviso por escrito en el que le explicaremos esto y le indicaremos qué información aún necesitamos. Si no recibimos la información adicional dentro de este plazo, podemos denegar la apelación. 

 

Solicitud de una Audiencia imparcial del estado  

Si el miembro o el representante autorizado no está de acuerdo con la decisión final que ha tomado el CHP del DCS de Mercy Care sobre una apelación, se puede solicitar una Audiencia imparcial del estado. La solicitud de la Audiencia imparcial del estado se debe realizar por escrito al CHP del DCS de Mercy Care en un plazo de 90 días a partir de la fecha de decisión de apelación. 

 

Mercy Care DCS CHP 
Grievance System Department 
4500 E. Cotton Center Blvd. 
Phoenix, AZ 85040 

Mercy Care DCS CHP enviará el expediente del caso y la información al AHCCCS o a la Oficina de Servicios Legales Administrativos (OALS). Si el miembro o su representante autorizado tienen preguntas o necesitan más información sobre la Audiencia imparcial del estado, llame al Departamento del Sistema de Quejas de Mercy Care DCS CHP al 602-586-1719 o sin cargo al 1-866-386-5794. 

El miembro o su representante autorizado podrían solicitar la continuación de los servicios mientras la apelación o audiencia imparcial del estado estén pendientes. Las solicitudes de continuación deben presentarse dentro de los 10 días calendario posteriores a la fecha en que Mercy Care DCS CHP envió el Aviso de acción (NOA) o la fecha de entrada en vigencia indicada en el NOA. Se le podría solicitar que pague el costo de los servicios si la apelación o audiencia imparcial del estado no se resuelve a favor del miembro.    

Mercy Care DCS CHP y nuestros proveedores no pueden discriminar a nadie que ejerza sus derechos de apelación o que presente una queja. Si tiene alguna pregunta o necesita más información, llame al Departamento del Sistema de Quejas de Mercy Care DCS CHP al 602-586-1719 o sin cargo al 1-866-386-5794.