Información del miembro

Atender sus necesidades es nuestra prioridad

Para nosotros es importante que mantenga un buen estado de salud. Queremos ayudarlo a controlar su salud y mejorar su atención. Estamos aquí para ayudar. Si es un miembro del plan, contáctenos para hacernos saber si necesita ayuda.

Los representantes del Departamento de servicios para miembros de Mercy Care están disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 08:00 a. m. a 05:00 p. m. Solo llame al 602-212-4983 o al número gratuito 1-833-711-0776 (TTY/TDD 711).

Su Oficina de Asuntos Familiares y Personales (Office of Individual and Family Affairs, OIFA)

Los miembros hacen un aporte valioso y pueden elegir los servicios que reciben. El equipo de OIFA de Mercy Care puede ayudar brindando apoyo a los miembros y las familias de elección. Si necesita ayuda o tiene inquietudes acerca de su atención, puede contactarse con nosotros en OIFATeam@MercyCareAZ.org.

También puede llamar a nuestro defensor del pueblo. Un defensor del pueblo es alguien que aboga por los miembros y sus familiares y los ayuda a navegar por el sistema. Nota: el defensor del pueblo le devolverá su llamada o correo electrónico dentro de las 48 horas.

Vera Kramarchuk, ombudsman
KramarchukV@MercyCareAZ.org 
480-404-3417

¿Qué hace un administrador de atención? 

  • Identifica a los miembros que necesitan ayuda para coordinar su atención.
  • Desarrolla maneras de ayudar a los miembros a ser más saludables al comprender sus afecciones. 
  • Desarrolla maneras de superar obstáculos y mejorar el acceso a la atención.
  • Identifica la atención que un miembro necesita y lo ayuda a obtenerla.
  • Se asegura de que el miembro se mueva de manera segura entre los entornos de atención.

Los administradores de atención son similares a los detectives.  Ellos "investigan" qué servicios necesita un miembro para estar más saludable y ayudan a los miembros a obtenerlos. 

Los administradores de atención hacen evaluaciones para comprender las necesidades de salud del miembro. 

Trabajan con el miembro, su cuidador, sus proveedores de atención y el personal del plan de salud para crear un plan de atención.  

Los administradores de atención identifican la atención preventiva necesaria, según la edad y afección del miembro, tales como controles dentales, vacunaciones, consultas de bienestar infantil, etc.

También analizan el entorno y las necesidades no médicas del miembro que podrían afectar su capacidad de alcanzar las metas de atención. 

Cuándo usar la sala de emergencias

Cómo saber si se trata de una emergencia. Las emergencias ponen en riesgo la vida. A continuación, se enumeran ejemplos de cosas que NO son emergencias y algunas que lo son. Si no está seguro, llame a su médico. También puede llamar a la Línea de enfermería al 602-212-4983 o al 1-833-711-0776 y seleccionar la opción “speak to a nurse” (hablar con un miembro del personal de enfermería). La línea de enfermería está disponible durante las 24 horas, los 7 días de la semana para responder sus preguntas médicas generales.

Situaciones que no sean de emergencia:

  • Gripe.
  • Resfriado.
  • Dolor de garganta
  • Dolor de oído.
  • Dolor de cabeza
  • Reabastecimiento o solicitud de medicamentos con receta
  • Dolores de espalda.

Emergencias:

  • Envenenamiento/sobredosis
  • Dolor agudo en el pecho
  • No puede mover los brazos o las piernas
  • Sangrado que no se detiene
  • Pérdida de consciencia
  • Cortes profundos o quemaduras graves

¿Es realmente una emergencia? La sala de emergencias (Emergency Room, ER) está destinada a problemas graves como ataques cardíacos, fracturas, quemaduras graves y accidentes automovilísticos. Si su vida o la vida de su hijo están en peligro o tiene una emergencia real, llame al 9 -1 -1 de inmediato o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Sin embargo, si acude a la sala de emergencias porque cree que lo atenderán más rápidamente, lo más probable es que tenga que esperar. En la sala de emergencias, en todos los casos, excepto en una emergencia real, usted tendrá que esperar, incluso si llegó allí primero. También es posible que tenga que pagar un copago. Esto se debe a que fue a la sala de emergencias, pero no tuvo una emergencia.

Cuándo usar la atención de urgencia

¿Necesita atención de urgencia? ¿No puede obtener una cita con su médico?

Los miembros de Mercy Care pueden acudir a centros de atención de urgencia contratados por problemas médicos urgentes. Los médicos de atención de urgencia atienden tanto a niños como a adultos. Si se enferma o tiene un accidente, llame primero a su médico. Si no puede obtener una cita el mismo día, aún así puede obtener atención médica de inmediato. Vaya a un centro de atención de urgencia en los siguientes casos:

  • Gripe, dolor de garganta grave, dolor de oído
  • Dolor de espalda
  • Dolores de cabeza (migrañas).
  • Esguinces

Para obtener una lista completa de los centros de atención de urgencia de Mercy Care, diríjase a Find a provider (Encontrar a un proveedor) en la parte superior de la página.

 

DispatchHealth

Los miembros de Mercy Care ahora pueden recibir atención en la comodidad de su hogar. Nos hemos asociado con DispatchHealth, una compañía que le brinda atención de urgencia. En lugar de acudir a la sala de emergencias o de atención de urgencia; un equipo médico capacitado en emergencias puede acercarse a su hogar en unas horas. Usted puede permanecer en su hogar y enfocarse en sentirse mejor. Solo llame al 480-493-3444, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o visite dispatchhealth.com. DispatchHealth trata todo lo que puede tratar una atención de urgencia, y mucho más. Incluso afecciones comunes como:

  • Fiebre/gripe
  • Dolores de cabeza/migrañas
  • Infección del tracto urinario
  • Asma
  • Alergias estacionales
  • Infección del tracto respiratorio superior
  • Infección o irritación ocular
  • Conjuntivitis
  • Infección/sarpullido de la piel
  • Náuseas/vómitos
  • Diarrea
  • Estreñimiento

Para ayudar a brindarles a nuestros miembros una atención constante y de alta calidad que use eficazmente los servicios y recursos, hemos elegido ciertas pautas clínicas para ayudar a nuestros proveedores. Estas son protocolos de tratamiento para afecciones específicas, así como también medidas de salud preventivas.

La intención de estas pautas es aclarar los estándares y las expectativas. No deben:

  • Tener prioridad sobre su responsabilidad de brindar tratamiento según las necesidades individuales del miembro.
  • Sustituir los pedidos de tratamiento de un miembro.
  • Garantizar la cobertura o el pago por el tipo o nivel de atención propuesta o proporcionada.

Hemos adoptado estas pautas basadas en la evidencia.

Para obtener más información sobre las pautas y acceder a kits de herramientas útiles para tratar diversos trastornos de conducta, siga los enlaces a continuación:

Pautas para la prescripción de opioides en Arizona

Pautas clínicas para el tratamiento de niños

Si usted es pediatra o profesional de medicina familiar que trabaja con niños, asegúrese de comprender completamente el Programa de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) y de estar familiarizado con el Programa de vacunación infantil.

  • Programa de EPSDT: Para ayudar a garantizar que los niños menores de 18 años reciban las pruebas de detección y la atención preventiva que necesitan, consulte el Calendario de periodicidad de EPSDT.

Calendario de vacunación infantil

Tratamiento de trastornos de salud conductual en niños

Si está tratando a niños con trastornos de salud conductual, Mercy Care ofrece una variedad de recursos relacionados con la ansiedad, la depresión y el TDAH. Haga clic en los enlaces a continuación para descargar archivos PDF de estos recursos y herramientas.

Ansiedad

Depresión

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

Mercy Care utiliza criterios reconocidos a nivel nacional o desarrollados por la comunidad basados en evidencias para tomar decisiones sobre necesidad médica.

Los criterios se aplican en función de las necesidades de nuestros miembros y las características del sistema de prestación local. El personal que toma determinaciones sobre necesidad médica está capacitado sobre los criterios. Además, los criterios que usa se aceptan y revisan en función de las políticas y los procedimientos de Mercy Care.

Los profesionales adecuados revisan los criterios todos los años. Ayudan a desarrollar, adoptar o revisar criterios. También se aseguran de que se adapten a las necesidades de nuestros miembros. Los criterios también se actualizan cuando se actualizan las pautas para la práctica clínica nacionales o basadas en la comunidad. 

Aplicamos los criterios de manera consistente, y tenemos en cuenta las necesidades de los miembros. Consultamos con los profesionales/proveedores solicitantes cuando es apropiado.

Para las revisiones de atención médica de pacientes internados, Mercy Care usa los siguientes criterios:

  • Criterios requeridos por agencias reguladoras estatales o federales correspondientes
  • Pautas de atención Milliman (Milliman Care Guidelines, MCG) aplicables como apoyo principal a la decisión para la mayoría de las afecciones y diagnósticos clínicos
  • Boletines sobre políticas clínicas de Aetna (Clinical Policy Bulletins, CPB) 
  • Revisión del Consejo sobre políticas clínicas de Aetna (ad hoc)

Para las revisiones de atención de salud conductual para pacientes internados, Mercy Care usa los siguientes criterios:

  • Criterios que requieren las agencias reguladoras federales y estatales aplicables.
  • Pautas de atención Milliman (MCG). Son pautas de administración de la atención basadas en las últimas investigaciones, artículos científicos y análisis de datos.
  • Criterios de colocación de pacientes adultos de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (American Society of Addiction Medicine, ASAM); sega edición revisada (ASAM-PPC-2R). Es una guía que brida pautas sobre el tipo adecuado de atención y el nivel de intensidad de la atención para personas con enfermedades que crean adicciones.
  • El Instrumento de Intensidad de Servicios para Niños y Adolescentes (Child and Adolescent Service Intensity Instrument, CASII). Es una herramienta de evaluación estandarizada que proporciona una determinación del nivel adecuado de la intensidad del servicio que necesita un niño o joven y su familia.
  • El Sistema de utilización de nivel de cuidados (Level of Care Utilization System, LOCUS) Es una herramienta diseñada por la American Association of Community Psychiatrists (Asociación Estadounidense de Psiquiatras Comunitarios). Le permite al personal que trabaja en entornos hospitalarios para pacientes internados con pacientes que tienen problemas psiquiátricos (como departamentos de emergencia, unidades de psiquiatría de hospitales generales u hospitales psiquiátricos) determinar el nivel de atención que debe recibir una persona.
  • Boletines sobre políticas clínicas de Aetna (CPB)
  • Revisión del Consejo sobre políticas clínicas de Aetna (ad hoc)

Puede ver o descargar los resultados de las encuestas para miembros y proveedores de Mercy Care:

También puede ver las siguientes encuestas de satisfacción para miembros de AHCCCS en el sitio web de AHCCCS: Resultados de la Encuesta para miembros, resultados de la Encuesta para proveedores, resultados de la Medición de desempeño y Mediciones de desempeño del AHCCCS.

Obtener servicios especializados

Hay ocasiones en que su médico no puede tratar un problema de salud solo y es posible que necesite atención especializada. Si necesita atención de un proveedor especializado, su PCP deberá solicitar una remisión o autorización previa para usted. Algunos servicios médicos cubiertos necesitarán autorización previa antes de que pueda recibir el servicio.

Remisiones

Una remisión es el resultado de cuando su proveedor de atención primaria (PCP) lo envía a un proveedor especialista por un problema específico. Este puede ser problemas cardíacos, trastornos de la piel o alergias graves. También se puede realizar una derivación a un laboratorio, un hospital, etc. También puede pedir una segunda opinión de otro médico de Mercy Care.

Autorizaciones previas

Una autorización previa es una aprobación por parte de Mercy Care para obtener los servicios especiales que su PCP o especialista desea que usted reciba. Podemos tomarnos hasta 14 días para aprobar una solicitud de autorización de rutina y tres (3) días hábiles para aprobar una solicitud urgente.

Si necesitamos información adicional para autorizar la solicitud, podemos pedir una extensión de 14 días. Si no recibimos la información solicitada de su médico, es posible que deneguemos la solicitud. Recibirá una carta de aviso de acción en la que se explicarán sus derechos. 

Si su médico envía una solicitud de autorización urgente y no cumple con los criterios de una solicitud urgente, le enviaremos una carta y le informaremos que dicha solicitud será procesada como una solicitud estándar. Si no está de acuerdo, puede presentar una queja. Para obtener más información, consulte la sección Quejas.

Haga clic en el enlace más abajo para ver si un servicio requiere aprobación previa. No necesita la aprobación de Mercy Care para recibir servicios de emergencia.

Se espera que los proveedores de Mercy Care sigan ciertas pautas al brindar atención a nuestros miembros. Si necesita ayuda para comprender cualquiera de estas pautas, llame a Servicios para miembros y solicite hablar con un miembro del personal de enfermería que pueda ayudarlo.

Ciertos servicios para pacientes externos agudos y hospitalizaciones planificadas requieren autorización previa antes de que se pueda cubrir el servicio. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una explicación más detallada sobre qué servicios y circunstancias requieren autorización previa.

Si el servicio fue denegado, Mercy Care DCS CHP  le enviará al especialista de DCS o al representante de la agencia de custodia una carta llamada Aviso de determinación adversa de beneficios (NOA). Tiene derecho a apelar la decisión (consulte la sección Quejas y apelaciones de este sitio web).