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Determinaciones de cobertura, quejas y apelaciones

Tiene derecho a presentar una queja (queja) o una apelación (reconsideración) si no está satisfecho con su atención o cobertura. Conozca cómo tomamos determinaciones (decisiones) de cobertura. Y descubra cómo puede presentar una queja o una apelación.

¿Todavía no es miembro? 

Llame a Servicios al Cliente al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY: 711). Estamos a su disposición todos los días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Pídale ayuda a un representante

Pídale ayuda a un representante

Si necesita ayuda con una decisión de cobertura o una apelación, puede pedirle a alguien que actúe en su nombre nombrando a otra persona para que actúe en su nombre como su “representante”. Puede ser alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante según la ley estatal. 

Si desea que un amigo, familiar u otra persona sea su representante, debe proporcionar un formulario de Nombramiento de Representante (AOR) completo. Una copia del formulario AOR está disponible a continuación para descargar e imprimir o puede comunicarse con Servicios para Miembros y solicitar que le envíen por correo el formulario de Nombramiento de Representante. Puede comunicarse con nosotros al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY711). Estamos aquí para ayudarlo. ${MCA_MS_hours}

Forma de designación de representante (PDF en inglés)

Forma de designación de representante (PDF en español)

Usted y la persona que desea que lo represente deben completar y firmar la forma. La forma completa y firmada es válida por un año.No es necesario que use la designación de representante, también puede proporcionar una notificación escrita que contenga la información detallada a continuación:

  1. Nombre, dirección y número de teléfono del afiliado
  2. Número de identificación de Medicare del afiliado
  3. El nombre, dirección y número de teléfono de la persona designada.
  4. Una declaración que autoriza al representante a actuar en su nombre para los reclamos en cuestión y una declaración que autoriza la divulgación de información de identificación individual a su representante.
  5. Debe estar firmado y fechado por el afiliado que realiza la cita. 
  6. Debe estar firmado y fechado por la persona designada como su representante, y debe ir acompañado de una declaración de que la persona acepta el nombramiento.

Para atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es rechazada en el Nivel 1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante.

Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otra persona que prescribe puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico u otra persona que prescribe debe ser designado como su representante.

Ventaja de Medicare (Parte C)

Determinaciones de servicio

Cuando usted, su médico o su representante soliciten una autorización para un servicio o beneficio, le notificaremos nuestra determinación por correo a más tardar 14 días calendario después de recibir su solicitud. Si usted o su médico solicitan una revisión rápida (acelerada) y aceptamos que esperar el plazo estándar de 14 días afectará gravemente su vida, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima, le notificaremos por teléfono nuestra determinación de no más tarde de 72 horas después de recibir su solicitud. Si no estamos de acuerdo en que se requiera una revisión rápida, se lo notificaremos y automáticamente pasaremos su solicitud al proceso de revisión estándar. Si nuestra determinación es desfavorable para usted, usted o su representante pueden presentar una apelación de nuestra decisión.

Si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud estándar. Si su solicitud requiere un manejo acelerado, le daremos una respuesta dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de su solicitud acelerada. No podemos tomarnos más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare. Si aprobamos su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento recetado de la Parte B dentro del plazo aplicable. Si rechazamos su solicitud de un medicamento recetado de la Parte B, tiene derecho a apelar.

Determinaciones de pago

Cuando recibe atención médica de proveedores, ellos deben presentar un reclamo por esos servicios. Los reclamos se pagan en función de la información que proporciona el proveedor y sus beneficios según Mercy Care Advantage. Si se rechaza el pago de un reclamo y creemos que usted puede ser responsable del pago, le enviaremos una carta explicando por qué no pagamos los servicios. Usted o su representante tienen derecho a apelar la determinación.

Puede solicitar cobertura para un servicio o artículo médico que considere que debe estar cubierto por Mercy Care Advantage. Comuníquese con Servicios para Miembros mediante:

  • Teléfono: ${MCA_MS_phone_1} o ${MCA_MS_phone_2} (TTY711). Estamos aquí para ayudarlo. ${MCA_MS_hours}

  • Fax: 1-602-351-2313

  • Correo postal: Mercy Care Advantage
    Attn: Grievance Department
    4750 44th Place, Suite 150
    Phoenix, AZ 85040

Tiene derecho a presentar una queja si tiene un problema o inquietud. Una queja es una queja sobre la atención o los servicios que ha recibido. El proceso de quejas se utiliza únicamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. Si tiene alguna de estas quejas o problemas, puede presentar una queja:

  • Cree que el horario de atención del servicio al cliente de su plan debería ser diferente.

  • Cree que no hay suficientes especialistas en el plan para satisfacer sus necesidades.

  • El plan le envía materiales que usted no solicitó recibir y que no están relacionados con su plan.

  • El plan no tomó una decisión sobre una reconsideración dentro del plazo requerido.

  • El plan no proporcionó los avisos requeridos.

  • Los avisos del plan no siguen las reglas de Medicare.

Paso a paso: presentar una denuncia

Paso 1: Contáctenos rápidamente

Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicios para Miembros de inmediato. La queja debe realizarse dentro de los 60 días posteriores a que tuvo el problema del que desea quejarse. Si necesita un intérprete, se le puede proporcionar uno sin costo alguno. Por favor envíe su queja enviándola por fax a1-602-351-2300 o enviándolo por correo a:

Mercy Care Advantage
Attn: Grievance Department
4750 44th Place, Suite 150
Phoenix, AZ 85040

Por lo general, llamar a Servicios para Miembros es el primer paso. Si necesita hacer algo más, Servicios para Miembros se lo informará. Puede comunicarse con Servicios para Miembros al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711). Estamos aquí para ayudarlo. ${MCA_MS_hours}

Si no desea llamar (o llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si hace esto, significa que usaremos nuestro procedimiento formal para responder quejas. Así es como funciona:

  • Si solicita una respuesta por escrito, presenta una queja por escrito o su queja está relacionada con la calidad de la atención, le responderemos por escrito.

  • Si no podemos resolver su queja por teléfono, responderemos a su queja dentro de los 30 días calendario.

  • Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicios para Miembros de inmediato. La queja debe realizarse dentro de los 60 días posteriores a que tuvo el problema del que desea quejarse.

  • Queja acelerada de la Parte C: Si le ha pedido a nuestro plan que le brinde una "respuesta rápida" para una decisión de cobertura o una apelación, y le hemos dicho que no lo haremos, puede presentar una queja. También debemos revisar una queja rápida si ampliamos el plazo de revisión para una determinación de apelación. Si tiene una queja "rápida", significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas.

Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta.

También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la Organización de Mejora de la Calidad. Puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió ante nuestro plan siguiendo el proceso paso a paso ya descrito. Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

  • Puede presentar su queja ante la Organización de Mejora de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización (sin presentar la queja a nuestro plan). Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos junto con ellos para resolver su queja.

  • Puede presentar su queja ante ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención a nuestro plan y también a la Organización de Mejora de la Calidad.

Livanta es la Organización de Mejora de la Calidad de Arizona. Puede ponerse en contacto con Livanta a través de:

  • Teléfono: 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668)

  • Fax: 1-833-868-4063

  • Correo: Livanta LLC
    BFCC-QIO
    10820 Guilford Road, Suite 202
    Cruce de Annapolis, MD 20701-1105

Consulte el capítulo 9 para obtener información sobre quejas y reclamos en la Evidencia de Cobertura.  

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas formales y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711). Estamos aquí para ayudarlo. ${MCA_MS_hours}

Como miembro de Mercy Care Advantage, tiene derecho a presentar una apelación (llamada “reconsideración”) ante nosotros si recibe una notificación de cualquiera de los siguientes:

  • Mercy Care Advantage denegó el pago por los servicios de diálisis renal que recibió mientras se encontraba temporalmente fuera del área de servicio de Mercy Care Advantage.

  • Mercy Care Advantage denegó el pago por servicios de emergencia, atención de posestabilización o servicios de urgencia que recibió mientras se encontraba temporalmente fuera del área de servicio de Mercy Care Advantage.

  • Mercy Care Advantage denegó el pago de cualquier otro servicio de salud proporcionado por un proveedor que usted crea que debería estar cubierto.

  • Mercy Care Advantage se negó a autorizarlo, proporcionarle o reembolsarle los servicios, total o parcialmente, que usted cree que deberían estar cubiertos.

  • Mercy Care Advantage no aprobó, proporcionó, organizó ni proporcionó el pago de los servicios de atención médica de manera oportuna.

Una vez que reciba una notificación por escrito, puede presentar una apelación dentro de los 60 días a partir de la fecha de la carta de notificación. Puede llamar o escribir una carta a Mercy Care Advantage para presentar una apelación. Un equipo especial revisará su apelación para determinar si tomamos la decisión correcta. Para decisiones de autorización, le notificaremos por escrito los resultados de nuestra reconsideración a más tardar 30 días calendario a partir de la fecha en que se recibió su apelación. Para las decisiones de pago, le notificaremos por escrito a más tardar 60 días calendario.

Las solicitudes de apelación oral pueden realizarse por:

  • Fax: 1-602-351-2300

  • Correo postal: Mercy Care Advantage 
    Attn: Appeals Department 
    4750 44th Place, Suite 150 
    Phoenix, AZ 85040 

Si se necesita más tiempo para recopilar los registros médicos de sus médicos, podemos presentar una extensión de 14 días. También puede solicitar una extensión si necesita más tiempo para presentar pruebas que respalden su apelación. Le notificaremos por escrito si se requiere una extensión.

El proceso de apelaciones aceleradas (redeterminación)
Puede presentar una solicitud de apelación acelerada si cree que solicitar el proceso de apelación estándar podría poner en peligro su salud. Si Mercy Care Advantage decide que el plazo del proceso estándar podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar su función máxima, se acelerará la revisión de su solicitud. 

  1. Usted, su representante designado o su médico pueden solicitar una apelación acelerada. Se puede presentar una solicitud acelerada de forma oral o por escrito a Mercy Care Advantage, y es posible que su médico deba brindar apoyo oral o escrito para su solicitud de apelación acelerada.
  2. Mercy Care Advantage debe proporcionar una apelación acelerada si determina que la aplicación del plazo estándar para tomar una determinación puede poner en grave peligro su vida o su salud o su capacidad para recuperar la función máxima.
  3. Una solicitud realizada o respaldada por su médico se acelerará si él/ella nos dice que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación puede poner en grave peligro su vida o su salud o su capacidad para recuperar la función máxima.

Hay cinco niveles en el proceso de apelaciones de Medicare Advantage para servicios y pagos denegados:

  1. Nivel de apelación: Reconsideración por parte de Mercy Care Advantage

    Revisión estándar
    Al recibir su apelación, Mercy Care Advantage le enviará una carta para confirmar los fundamentos de la apelación. La reconsideración será evaluada por un especialista en Apelaciones, con un perito clínico cuando sea necesario. Mercy Care Advantage le notificará en menos de 30 días calendario para solicitudes de servicio (más 14 días si se presenta una extensión) o en menos de 60 días calendario para reconsideraciones de pago.

    Revisión acelerada (rápida)
    Sólo disponible para reconsideraciones de servicios aún no recibidos. Sujeto a criterios de revisión acelerada. Mercy Care Advantage le notificará si la apelación no cumple con los criterios de revisión acelerada. Mercy Care Advantage le notificará la decisión de reconsideración tan rápido como lo requiera su condición, pero a más tardar 72 horas después de recibir su apelación.

    Nivel de apelación: Reconsideración que involucra un medicamento recetado de la Parte B

    Revisión estándar
    Para apelaciones estándar que involucran una solicitud de un medicamento recetado de la Parte B, Mercy Care Advantage le notificará la decisión de reconsideración tan rápido como lo requiera su condición, pero a más tardar 7 días calendario después de recibir su apelación.  No podemos tomarnos más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

    Revisión acelerada (rápida)
    Para apelaciones aceleradas que involucran una solicitud de un medicamento recetado de la Parte B, Mercy Care Advantage le notificará la decisión de reconsideración tan rápido como lo requiera su condición, pero a más tardar 72 horas después de recibir su apelación.  No podemos tomarnos más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

  2. Nivel de apelación: Reconsideración por parte de la Entidad de Revisión Independiente (IRE)

    Revisión estándar
    Si Mercy Care Advantage está de acuerdo con la denegación original, total o parcialmente, el archivo se envía automáticamente para su reconsideración a la IRE. La IRE revisará la apelación y notificará su decisión dentro de los 30 días para solicitudes de servicio y 60 días para solicitudes de pago a partir del día en que la IRE la reciba.
    Si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.  La Organización de Revisión Independiente no puede tomarse más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.

    Revisión acelerada (rápida)
    Si Mercy Care Advantage está de acuerdo con la denegación original, total o parcialmente, su expediente se envía automáticamente a la IRE para su reconsideración dentro de las 24 horas. La IRE revisará su apelación y le notificará su decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción del archivo de apelación de Mercy Care Advantage.
    Si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, la organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.  La Organización de Revisión Independiente no puede tomarse más tiempo para tomar una decisión si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare.
  3. Nivel de apelación: Juez de Derecho Administrativo (ALJ)

    Revisión estándar
    Si la decisión de la IRE es desfavorable y el monto en disputa alcanza el umbral apropiado, puede solicitar una audiencia con el ALJ. Debe seguir las instrucciones del aviso de la IRE.

    Revisión acelerada (rápida)
    Igual que la apelación estándar.

  4. Nivel de apelación: Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC)

    Revisión estándar
    Si la decisión del ALJ es desfavorable, puede apelar ante el MAC, que está dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos, que revisa las decisiones del ALJ.

    Revisión acelerada (rápida)

    Igual que la apelación estándar.

  5. Nivel de apelación: Juez de Distrito Federal

    Revisión estándar
    Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Eso depende de tu situacion. Siempre que el revisor diga que no a su apelación, el aviso que reciba le indicará si las reglas le permiten pasar a otro nivel de apelación. Si las reglas le permiten continuar, el aviso escrito también le indicará a quién comunicarse y qué hacer a continuación si decide continuar con su apelación.

    Revisión acelerada (rápida)
    Igual que la apelación estándar.
    Consulte el capítulo 9 de la Evidencia de cobertura para obtener información sobre determinaciones de cobertura y apelaciones.

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas y excepciones hemos procesado, comuníquese con nosotros a través de:

  • Correo postal: Mercy Care Advantage 
    Appeals Department 
    4750 44th Place, Suite 150 
    Phoenix, AZ 85040 

Previa solicitud, los planes Medicare Advantage deben divulgar datos anuales de quejas y apelaciones a los beneficiarios de Medicare de acuerdo con los requisitos regulatorios en 42 CFR §422.111(c)(3). Si desea recibir esta información, comuníquese con nuestro departamento de Servicios al Cliente de MCA al 1-877-436-5288 (TTY: 711) para realizar esta solicitud y la información se le enviará por correo. 

Cobertura de medicamentos recetados (Parte D)

Formulario (lista de medicamentos cubiertos) 

¿Existe alguna restricción en mi cobertura de medicamentos?  

Sí, algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir: 

Criterios de autorización previa de 2024 (PDF) Actualizado en noviembre de 2023  

Mercy Care Advantage requiere que usted (o su médico) obtenga autorización previa para algunos medicamentos. Esto significa que necesita obtener la aprobación de Mercy Care Advantage antes de surtir sus recetas. Si no lo hace, es posible que Mercy Care Advantage no cubra el medicamento.  

Criterios de terapia escalonada de 2024 (PDF) Sin cambios desde octubre de 2023

A veces, Mercy Care Advantage necesita que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Mercy Care Advantage no cubra el medicamento B a menos que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona, puede solicitar a Mercy Care Advantage que cubra el medicamento B. 

Como beneficiario de Medicare, usted tiene derechos según sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D. La información en las opciones a continuación explicará los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D disponibles para usted y sus derechos como miembro del plan Mercy Care Advantage. Usted, su representante autorizado o su médico tienen derecho a solicitar una determinación de cobertura o una excepción para un medicamento que cree que debería estar cubierto para usted o solicitar que paguemos por un medicamento recetado que ya compró. Para obtener información completa sobre el proceso de determinación de cobertura o el proceso de apelación, consulte las determinaciones de cobertura de la Parte D más adelante en esta página o consulte la Evidencia de cobertura en esta página. 

Como miembro de Mercy Care Advantage, usted, su representante autorizado o su médico tienen el derecho de solicitar una determinación de cobertura o excepción para un medicamento que considera que debería estar cubierto para usted o para pagar por un medicamento con receta que ya compró. Si el farmacéutico le dice que el reclamo del medicamento con receta fue rechazado, recibirá una notificación por escrito en la que se explicará cómo puede solicitar una determinación de cobertura o excepción. También podrá encontrar esta información en el capítulo 9 de la Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura (PDF en inglés)

Evidencia de cobertura (PDF en español)

Mercy Care Advantage tiene una lista de medicamentos recetados de la Parte D cubiertos llamada “formulario”. Su médico de la red consultará el formulario y normalmente le recetará un medicamento del formulario que satisfará sus necesidades médicas. No todos los medicamentos recetados están incluidos en el formulario de Mercy Care Advantage y algunos medicamentos cubiertos según nuestro formulario pueden requerir autorización previa, terapia escalonada o tener límites de cantidad aplicables. Puede ver el formulario, los criterios de autorización previa y los criterios de terapia escalonada en el menú Formulario de esta página.

Una determinación de cobertura es cualquier determinación (por ejemplo, una aprobación o denegación) realizada por Mercy Care Advantage por los siguientes motivos:

  1. Una decisión sobre si proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D (incluida una decisión de no pagar) porque:
    • El medicamento no está en el formulario del plan.
    • Se determina que el medicamento no es médicamente necesario.
    • El medicamento lo suministra una farmacia fuera de la red.
    • Mercy Care Advantage determina que el medicamento está excluido según la sección 1862(a) de la Ley (si se aplica a la Parte D de Medicare) que el afiliado cree que puede estar cubierto por el plan.
  2. No proporcionar una determinación de cobertura de manera oportuna, cuando una demora afectaría negativamente la salud del afiliado;
  3. Una decisión relativa a una solicitud de excepciones de niveles;
  4. Una decisión relativa a una solicitud de excepciones al formulario;
  5. Una decisión sobre el monto del costo compartido de un medicamento; o
  6. Una decisión sobre si un afiliado ha cumplido o no con una autorización previa u otro requisito de gestión de utilización.

Puede haber ocasiones en las que usted, su representante autorizado o su médico quieran solicitar una determinación o excepción de cobertura. Mercy Care Advantage debe revisar y procesar la solicitud dentro de los plazos acelerados (24 horas) o estándar (72 horas) requeridos por Medicare.

Para que podamos cubrir una excepción del formulario, su médico debe proporcionar una declaración que indique que ha probado alternativas del formulario en la misma clase de medicamento y no funcionaron para usted, o una razón médica por la que no puede probar las alternativas del formulario. en la misma clase de droga.

Si aprobamos la solicitud, se le notificará y se le proporcionará el medicamento o el pago.

Si rechazamos la solicitud, se le notificará y recibirá un aviso por escrito explicando por qué se rechazó y cómo puede apelar esta decisión. Una decisión desfavorable podría deberse a que el medicamento no está en el formulario, está excluido de la cobertura de la Parte D, se determina que no es médicamente necesario o no ha probado un medicamento similar que figura en el formulario. También podría basarse en si ha cumplido o no con el requisito de autorización previa. En la mayoría de las situaciones, este proceso no se puede aplicar a ningún medicamento excluido de la Parte D según la ley federal (por ejemplo, medicamentos de venta libre).

Las solicitudes de determinación de cobertura se pueden realizar por escrito, por teléfono o por fax. Los miembros pueden llamar a Servicios para Miembros de Mercy Care Advantage a los números que se proporcionan a continuación para solicitar una determinación o excepción de cobertura. También puede utilizar el formulario de Determinación de cobertura para enviar su solicitud.

Formulario de determinación de cobertura

Los proveedores pueden llamar o enviar por fax una determinación de cobertura o una solicitud de excepción a Mercy Care Advantage a los números que aparecen a continuación. Una solicitud de excepción debe incluir una declaración de respaldo de su médico que proporcione los motivos médicos del medicamento solicitado.

Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D

Los miembros de Mercy Care Advantage pueden solicitarnos una determinación de cobertura de la siguiente manera:

  • Teléfono: ${MCA_MS_phone_1} o ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711). Estamos aquí para ayudarlo. ${MCA_MS_hours} 

  • Fax: 1-855-230-5544 

  • Correo postal: Mercy Care Advantage  
    Part D Coverage Determination Pharmacy Department  
    4750 44th Place, Suite 150  
    Phoenix, AZ 85040

Quién puede realizar una solicitud: Su médico puede solicitarnos una determinación de cobertura en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o un amigo) presente una solicitud por usted, esa persona debe ser su representante. Contáctenos para saber cómo nombrar un representante.

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas formales y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711). Estamos aquí para ayudarlo. ${MCA_MS_hours}

Peticiones

  1. Solicitud para satisfacer una autorización previa (PA) u otro requisito de gestión de utilización (UM)

    Plazo de determinación de cobertura estándar
    Debemos notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud.

    Plazo de determinación de cobertura acelerada
    Debemos notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 24 horas después de recibir la solicitud.

  2. Solicitud para renunciar a una autorización previa (PA) u otro requisito de gestión de utilización (UM): solicitud de excepción al formulario

    Plazo de determinación de cobertura estándar
    Si un afiliado o el médico que prescribe de un afiliado u otro prescriptor nos pide que renunciemos a un requisito de PA u otro requisito de UM porque el médico u otro prescriptor considera que el afiliado sufriría efectos adversos si se le exigiera que cumpliera el requisito de PA, esto es considerada una solicitud de excepción. El médico que prescribe u otro prescriptor debe presentar una declaración que respalde este tipo de solicitud
    Debemos notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 72 horas después de recibir la declaración de respaldo del médico u otro prescriptor para casos estándar.

    Plazo de determinación de cobertura acelerada
    Si un afiliado o el médico que receta de un afiliado u otro prescriptor nos pide que renunciemos a un requisito de PA u otro requisito de UM porque el médico u otro prescriptor considera que el afiliado sufriría efectos adversos si se le exigiera que cumpliera el requisito de PA, esto es considerada una solicitud de excepción. El médico que prescribe u otro prescriptor debe presentar una declaración que respalde este tipo de solicitud
    Debemos notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de respaldo del médico u otro prescriptor para casos estándar.

  3. Solicitud de reembolso por medicamento ya recibido que implica renunciar a una autorización previa (PA) u otro requisito de gestión de utilización (UM) — Solicitud de excepción

    Plazo de determinación de cobertura estándar
    Si un afiliado solicita un reembolso por un medicamento adquirido que nos exige renunciar a un requisito de PA u otro requisito de UM porque el médico u otro prescriptor considera que el afiliado sufriría efectos adversos si se le exigiera que cumpliera el requisito de PA, este se considera una solicitud de excepción. El médico que prescribe u otro prescriptor debe presentar una declaración que respalde la solicitud. 
    Debemos notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión (y realizar el pago cuando corresponda) a más tardar 14 días calendario después de recibir la solicitud.

    Plazo de determinación de cobertura acelerada
    Las solicitudes de reembolso no califican para procesamiento acelerado.

  4. Solicitud de excepción de niveles: medicamento aún no recibido

    Plazo de determinación de cobertura estándar
    Si un afiliado desea obtener una excepción de nivel para un medicamento que aún no ha recibido, su médico u otro prescriptor debe proporcionar al patrocinador del plan una declaración que respalde la solicitud .
    Debemos notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 72 horas después de recibir la declaración de respaldo del médico u otro prescriptor.

    Plazo de determinación de cobertura acelerada

    Si un afiliado desea obtener una excepción de nivel para un medicamento que aún no ha recibido, su médico u otro prescriptor debe proporcionar al patrocinador del plan una declaración que respalde la solicitud .
    Debemos notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de respaldo del médico u otro prescriptor.

  5. Solicitud de reembolso de excepción por niveles

    Plazo de determinación de cobertura estándar
    Si un afiliado solicita un reembolso relacionado con una excepción de nivel, el médico que prescribe u otro prescriptor debe presentar una declaración para respaldar la solicitud.
    Debemos notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión (y realizar el pago cuando corresponda) a más tardar 14 días calendario después de recibir la solicitud.

    Plazo de determinación de cobertura acelerada
    Las solicitudes de reembolso no califican para procesamiento acelerado.

Cómo presentar una queja de la Parte D 

Tiene derecho a presentar una queja (también llamada “queja formal”) si tiene un problema o inquietud. Una queja es cualquier queja o disputa, distinta de una que involucre una determinación de cobertura o una determinación de LIS (Subsidio por bajos ingresos) o LEP (multa por inscripción tardía), que expresa insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de una Parte D. patrocinador del plan, independientemente de si se solicita una acción correctiva. El proceso de quejas se utiliza únicamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. 
 
Puede presentar una queja si tiene un problema con Mercy Care Advantage o con uno de los proveedores o farmacias de nuestra red. Algunos ejemplos de por qué podría presentar una queja/reclamo incluyen:

  • Cree que el horario de atención del servicio de atención al cliente de su plan debería ser diferente.

  • Tiene que esperar demasiado para recibir su receta.

  • El plan le envía materiales que usted no solicitó recibir y que no están relacionados con el plan de medicamentos.

  • El plan no tomó una decisión oportuna sobre una determinación de cobertura en el nivel 1 y no envió su caso a la IRE.

  • No está de acuerdo con la decisión del plan de no conceder su solicitud de determinación de cobertura acelerada (rápida) o apelación de primer nivel (llamada “redeterminación”).

  • El plan no proporcionó los avisos requeridos.

  • Los avisos del plan no siguen las reglas de Medicare.

Podemos utilizar su tipo de queja para rastrear tendencias e identificar problemas de servicio. Consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura en esta página para obtener información detallada y plazos para presentar una queja. 
 
Si desea presentar una queja, comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito. Por lo general, llamar a Servicios para Miembros es el primer paso. Si necesita hacer algo más, Servicios para Miembros se lo informará. Puede comunicarse con Servicios para Miembros al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711). Estamos aquí para ayudarlo. ${MCA_MS_hours}

Si no desea llamar (o llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si hace esto, significa que usaremos nuestro procedimiento formal para responder quejas. Así es como funciona:

  • Si solicita una respuesta por escrito, presenta una queja por escrito o su queja está relacionada con la calidad de la atención, le responderemos por escrito.

  • Si no podemos resolver su queja por teléfono, responderemos a su queja dentro de los 30 días calendario.

Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicios para Miembros de inmediato. La queja debe realizarse dentro de los 60 días posteriores a que tuvo el problema del que desea quejarse. Si necesita un intérprete, se le puede proporcionar uno sin costo alguno. Por favor envíe quejas por escrito a:

  • Fax: 1-602-351-2300

  • Por correo postal:Mercy Care Advantage 
    Attn: Grievance Department 
    4750 44th Place, Suite 150 
    Phoenix, AZ 85040

Puede presentar una solicitud de "queja rápida" (queja formal acelerada) si no está de acuerdo con nuestra decisión de no procesar su solicitud de "respuesta rápida" a una decisión de cobertura o apelación. Si solicita una reclamación rápida, debemos darle respuesta en un plazo de 24 horas.

Si tiene una queja sobre la calidad de su atención, puede presentar una queja ante el plan llamando a Servicios para Miembros y presentando la queja por teléfono. El equipo de calidad del plan investigará la queja y le enviará una respuesta. También puede presentar una queja ante la Organización de Mejora de la Calidad de Arizona, Livanta:

  • Teléfono: 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668)

  • Fax: 1-833-868-4063

  • Correo: Livanta LLC
    BFCC-QIO
    10820 Guilford Road, Suite 202
    Cruce de Annapolis, MD 20701-1105

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas formales y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711). Estamos aquí para ayudarlo. ${MCA_MS_hours}

Apelaciones

Si Mercy Care Advantage le notifica una denegación de determinación de cobertura, usted o su representante designado pueden presentar una solicitud de redeterminación (primer nivel de apelación) dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación por escrito. Puede presentar una apelación después de este plazo si tiene una buena causa.

Puede enviar una solicitud de redeterminación llamando a Mercy Care Advantage o enviando una solicitud por escrito. Usted o su médico pueden solicitar una apelación rápida (acelerada) si se cree que la aplicación del plazo estándar podría afectar gravemente su salud. Si Mercy Care Advantage no está de acuerdo, se le notificará y su redeterminación se trasladará automáticamente al proceso estándar.

Debido a que Mercy Care Advantage rechazó su solicitud de cobertura (o pago) de un medicamento recetado, usted tiene derecho a solicitarnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Tiene 60 días calendario a partir de la fecha de nuestro "Aviso de denegación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare" para solicitarnos una redeterminación. 

Formularios de redeterminación de cobertura

Quién puede realizar una solicitud: Su médico puede solicitarnos una apelación en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o un amigo) solicite una apelación por usted, esa persona debe ser su representante. Contáctenos para aprender cómo nombrar un representante.

Puede enviar una solicitud de redeterminación mediante:

  • Teléfono: Llame al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711). Estamos aquí para ayudarlo. ${MCA_MS_hours} 

  • Fax: 1-855-230-5544

  • Correo postal: Mercy Care Advantage 
    Attn: Part D Appeals 
    Pharmacy Department 
    4750 44th Place, Suite 150 
    Phoenix, AZ 85040

Cuando usted o su representante soliciten una redeterminación, un equipo especial revisará su solicitud, recopilará evidencia y hallazgos en los que se basó la denegación y cualquier evidencia adicional de usted o sus médicos. Luego, el caso será revisado por un médico diferente al que tomó la determinación original. Mercy Care Advantage les notificará a usted y a su médico sobre la decisión de redeterminación, siguiendo los plazos que se indican a continuación.

Si Mercy Care Advantage no toma una decisión de redeterminación y no le notifica dentro del plazo, Mercy Care Advantage debe enviar el expediente de su caso de redeterminación a la IRE para su revisión. Mercy Care Advantage le notificará si se produce esta acción. Tiene derecho a una redeterminación oportuna (consulte la tabla a continuación) y puede presentar una queja formal acelerada si no le notificamos nuestra decisión dentro de este plazo (consulte Quejas formales).

Si Mercy Care Advantage le notifica una decisión desfavorable y usted no está de acuerdo, puede presentar una solicitud de reconsideración (apelación de segundo nivel) a la Entidad de revisión independiente. Se incluirán instrucciones adicionales en el aviso escrito.

Apelaciones

  1. Nivel de apelación: Redeterminación por Mercy Care Advantage

    Apelación estándar
    Al recibir su apelación (redeterminación), el Coordinador de la Unidad de Apelaciones recopilará evidencia sobre la base de la denegación del medicamento recetado de la Parte D y evidencia adicional de usted o su representante y médico que prescribe. Su apelación será evaluada por un experto clínico. Mercy Care Advantage le notificará por teléfono tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 7 días calendario a partir de la recepción de la apelación.

    Apelación acelerada
    Usted o su médico pueden solicitar a Mercy Care Advantage que acelere su apelación si creen que esperar el plazo estándar le causará un daño grave. Mercy Care Advantage le notificará la decisión por teléfono tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 72 horas después de recibir su apelación. Si Mercy Care Advantage no acepta que su apelación requiera una revisión rápida, se le notificará que se aplicará el plazo estándar.

  2. Reconsideración por parte de la Entidad de Revisión Independiente (IRE)

    Apelación estándar
    Si Mercy Care Advantage mantiene la denegación original de su medicamento recetado, puede enviar su apelación a la IRE contratada por CMS dentro de los 60 días calendario posteriores al aviso de Mercy Care Advantage. La IRE revisará su apelación y tomará una decisión dentro de los 7 días calendario.

    Apelación acelerada
    Puede presentar una apelación rápida ante la IRE si usted o su médico creen que esperar el plazo estándar le causará un daño grave. La IRE revisará su apelación y le notificará si no están de acuerdo en que su apelación requiere una revisión rápida y aplicará el plazo estándar. Si la IRE está de acuerdo, le notificarán su decisión dentro de las 72 horas siguientes al momento en que se recibió su apelación.

  3. Audiencia con el Juez de Derecho Administrativo (ALJ)

    Apelación estándar
    Si la decisión de la IRE es desfavorable y el monto en disputa cumple con los requisitos, puede solicitar una audiencia con el ALJ. Debe seguir las instrucciones del aviso de la IRE.

    Apelación acelerada
    Igual que la apelación estándar.

  4. Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC)

    Apelación estándar
    Si la decisión del ALJ es desfavorable, puede apelar ante el MAC, que depende del Departamento de Salud y Servicios Humanos. El MAC supervisa las decisiones del juez administrativo.

    Apelación acelerada
    Igual que la apelación estándar.

  5. Juez de Distrito Federal

    Apelación estándar
    Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Eso depende de tu situacion. Siempre que el revisor diga que no a su apelación, el aviso que reciba le indicará si las reglas le permiten pasar a otro nivel de apelación. Si las reglas le permiten continuar, el aviso escrito también le indicará a quién comunicarse y qué hacer a continuación si decide continuar con su apelación.

    Apelación acelerada
    Igual que la apelación estándar.

Más información sobre apelaciones

El proceso de apelación acelerada (redeterminación) de la cobertura de medicamentos recetados: 
Puede presentar una solicitud de apelación acelerada para la cobertura de medicamentos si cree que aplicar el proceso de apelación estándar podría poner en peligro su salud. Si Mercy Care Advantage decide que el plazo del proceso estándar podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar su función máxima, se acelerará la revisión de su solicitud.

  1. Usted, su representante designado o su médico u otro prescriptor pueden solicitar una apelación acelerada. Se puede presentar una solicitud acelerada de forma oral o por escrito a Mercy Care Advantage y su médico u otro profesional que prescribe puede brindar apoyo oral o escrito para su solicitud de apelación acelerada.

  2. Mercy Care Advantage debe proporcionar una apelación acelerada si determina que la aplicación del plazo estándar para tomar una determinación puede poner en grave peligro su vida o su salud o su capacidad para recuperar su función máxima.

  3. Una solicitud realizada o respaldada por su médico u otro profesional que prescribe se acelerará si él/ella nos dice que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación puede poner en grave peligro su vida o su salud o su capacidad para recuperar la función máxima.

Consulte el Capítulo 9, Sección 7 de la Evidencia de cobertura en esta página para obtener más información sobre las determinaciones y apelaciones de la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas formales y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711). Estamos aquí para ayudarlo. ${MCA_MS_hours}

Envíe su queja a los CMS

Puede enviar una queja sobre su plan directamente a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). 

 

Obtenga más información sobre las quejas

¿Quiere saber más sobre el proceso de quejas? Consulte el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura:

Evidencia de cobertura (PDF en inglés)

Evidencia de cobertura (PDF en español)

H5580_24_040_C

¿Tiene preguntas?

Llame a Servicios al Cliente al ${MCA_MS_phone_1} o ${MCA_MS_phone_2} (TTY: 711)

Estamos aquí para ayudarlo ${MCA_MS_hours}.