Beneficios de medicamentos con receta de la Parte D

Si necesita ayuda con una decisión de cobertura o una apelación, puede pedirle a alguien que actúe en su nombre nombrando a otra persona para que actúe en su nombre como su “representante”. Puede ser alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante según la ley estatal. Si desea que un amigo, familiar u otra persona sea su representante, debe proporcionar un formulario de Nombramiento de Representante (AOR) completo. Una copia del formulario AOR está disponible a continuación para descargar e imprimir o puede comunicarse con Servicios para Miembros y solicitar que le envíen por correo el formulario de Nombramiento de Representante. Puede comunicarse con nosotros al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711). 

Forma de designación de representante (PDF en inglés)

Forma de designación de representante (PDF en español)

El formulario debe ser completado y firmado por usted y por la persona que le gustaría actuar en su nombre. El formulario cumplimentado y firmado tiene una validez de un año. No está obligado a utilizar el AOR; también puede proporcionar un aviso por escrito que contenga la siguiente información: 

1. Nombre, dirección y número de teléfono del afiliado 
2. Número de identificación de Medicare del afiliado 
3. El nombre, dirección y número de teléfono de la persona designada. 
4. Una declaración que autoriza al representante a actuar en su nombre para los reclamos en cuestión y una declaración que autoriza la divulgación de información de identificación individual a su representante. 
5. Debe estar firmado y fechado por el afiliado que realiza la cita.  
6. Debe estar firmado y fechado por la persona designada como su representante, y debe ir acompañado de una declaración de que la persona acepta el nombramiento. 

Para atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es rechazada en el Nivel 1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante. 

Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otra persona que prescribe puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico u otra persona que prescribe debe ser designado como su representante. 

Formulario (lista de medicamentos cubiertos) 

Formulario 2025 (PDF) Actualizado 3/2025 

Cambios en el formulario de 2025 (PDF) Actualizado en marzo de 2025

Busque en nuestro Formulario en línea 2025

Puede registrarse en el portal para miembros de Caremark.com para utilizar la “Herramienta de beneficios en tiempo real”.  Con esta herramienta puede buscar medicamentos en la “Lista de medicamentos” para ver un estimado de lo que pagará y si hay medicamentos alternativos en la “Lista de medicamentos” que podrían tratar la misma condición.  Una vez registrado, usted podrá acceder a la herramienta en la sección Plan y Beneficios y luego hacer clic en la opción “Consultar Costo y Cobertura de Medicamentos”.

¿Existen restricciones en mi cobertura de medicamentos?  

Sí, algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir los criterios de autorización previa de 2025 (PDF) Actualizado 3/2025

Mercy Care Advantage requiere que usted (o su médico) obtenga autorización previa para algunos medicamentos. Esto significa que necesita obtener la aprobación de Mercy Care Advantage antes de surtir sus recetas. Si no lo hace, es posible que Mercy Care Advantage no cubra el medicamento.  

Criterios de terapia escalonada 2025 (PDF) Sin cambios desde 10/2024

A veces, Mercy Care Advantage necesita que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Mercy Care Advantage no cubra el medicamento B a menos que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona, puede solicitar a Mercy Care Advantage que cubra el medicamento B. 

Como beneficiario de Medicare, usted tiene derechos según sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D. La información en las opciones a continuación explicará los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D disponibles para usted y sus derechos como miembro del plan Mercy Care Advantage. Usted, su representante autorizado o su médico tienen derecho a solicitar una determinación de cobertura o una excepción para un medicamento que cree que debería estar cubierto para usted o solicitar que paguemos por un medicamento recetado que ya compró. Para obtener información completa sobre el proceso de determinación de cobertura o el proceso de apelación, consulte las determinaciones de cobertura de la Parte D más adelante en esta página o consulte la Evidencia de cobertura en esta página. 

Uso seguro de analgésicos opioides: información para pacientes de la Parte D de Medicare

Los analgésicos opioides recetados, como oxicodona (OxyContin®), hidrocodona (Vicodin®), morfina y codeína, pueden ayudar a tratar el dolor después de una cirugía o después de una lesión, pero conllevan riesgos graves, como adicción, sobredosis y muerte. Estos riesgos aumentan cuanto mayor sea la dosis que tome o cuanto más tiempo use estos analgésicos, incluso si los toma según lo recetado. Sus riesgos también aumentan si toma otros medicamentos, como benzodiazepinas (comúnmente utilizadas para la ansiedad y el sueño), o si obtiene opioides de muchos médicos y farmacias.

Medicare se dedica a ayudarlo a usar los analgésicos opioides recetados de manera más segura y ha introducido nuevas políticas para las recetas de opioides en el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare a partir de enero de 2019. 

Revisiones de seguridad cuando las recetas de opioides se surten en la farmacia

Su plan de medicamentos de Medicare y su farmacéutico realizarán revisiones de seguridad de sus analgésicos opioides cuando obtenga una receta. Estas revisiones son especialmente importantes si tiene más de un médico que le receta estos medicamentos. En algunos casos, es posible que el plan de medicamentos de Medicare o el farmacéutico deban hablar primero con su médico. 
 
Su plan de medicamentos o su farmacéutico pueden realizar una revisión de seguridad para:

• Cantidades de opioides potencialmente peligrosas

• Si toma opioides con benzodiacepinas como Xanax®, Valium® y Klonopin®

• Nuevo uso de opioides: es posible que esté limitado a un suministro de 7 días o menos; esto no se aplica a usted si ya toma opioides

Si su farmacia no puede surtir su receta tal como está escrita, incluido el monto total de la receta, el farmacéutico le dará un aviso explicando cómo usted o su médico pueden comunicarse con el plan para solicitar una decisión de cobertura. Si su salud lo requiere, puede solicitar al plan una decisión de cobertura rápida. También puede solicitarle a su plan una excepción a sus reglas antes de ir a la farmacia, para saber si su plan cubrirá el medicamento.

Programas de gestión de medicamentos (DMP)

A partir del 1 de enero de 2019, algunos planes de medicamentos de Medicare (Parte D) tendrán un DMP. Si obtiene opioides de varios médicos o farmacias, su plan puede hablar con sus médicos para asegurarse de que necesita estos medicamentos y de que los está usando de manera segura.

Si su plan de medicamentos de Medicare decide que su uso de opioides y benzodiazepinas recetados no es seguro, el plan puede limitar su cobertura de estos medicamentos. Por ejemplo, según su DMP, su plan puede exigirle que obtenga estos medicamentos solo de ciertos médicos o farmacias para coordinar mejor su atención médica.

Antes de que su plan de medicamentos de Medicare lo incluya en su DMP, se lo notificará por carta. Podrá indicarle al plan qué médicos o farmacias prefiere utilizar para obtener sus opioides y benzodiazepinas recetados. Después de que haya tenido la oportunidad de responder, si su plan decide limitar su cobertura para estos medicamentos, le enviará otra carta confirmando su decisión. Usted y su médico pueden apelar si no está de acuerdo con la decisión de su plan o cree que el plan cometió un error. La segunda carta le indicará cómo comunicarse con su plan para presentar una apelación.

Nota: Las revisiones de seguridad y los DMP no deberían aplicarse a usted si tiene cáncer, recibe cuidados paliativos o cuidados paliativos al final de la vida, o si vive en un centro de atención a largo plazo.

Habla con tu médico

Hable con su médico sobre todas sus opciones de tratamiento del dolor, incluso si tomar un medicamento opioide es adecuado para usted. Es posible que haya otros medicamentos que pueda tomar u otras cosas que pueda hacer para ayudar a controlar el dolor con menos riesgo. Lo que funciona mejor puede ser diferente para cada paciente. Las decisiones de tratamiento para iniciar, suspender o reducir los opioides recetados son individualizadas y deben ser tomadas por usted y su médico. Puede obtener más información sobre el manejo seguro y eficaz del dolor . 

Recursos adicionales

Comuníquese con su plan de medicamentos de Medicare para obtener información adicional. Puede encontrar información de contacto en sus materiales de membresía o en su tarjeta de membresía. 
 
Su guía sobre la cobertura de medicamentos de Medicare (PDF)

Cómo los planes de medicamentos de Medicare utilizan las farmacias, los formularios y las reglas comunes de cobertura (PDF)

Crisis nacional de opioides: Ayuda y recursos

Comprender las sobredosis de drogas y las muertes  

Visite el Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (SHIP) o llame al 1-800-MEDICARE para obtener el número de teléfono de su SHIP.

Visite Medicare.gov para obtener más información sobre lo que cubre Medicare y las reglas de cobertura de medicamentos. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 ). TTY los usuarios pueden llamar al 1-877-486-2048.

Avisos legales

Todas las marcas comerciales y logotipos son propiedad intelectual de sus respectivos dueños.

El programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS), también llamado “Ayuda Adicional”, ayuda a cubrir el costo de los medicamentos recetados para personas con bajos ingresos que son elegibles para el programa Medicare Parte D. Si está inscrito en Mercy Care Advantage, se le envió una copia de la cláusula adicional de subsidio para personas de bajos ingresos que explica sus responsabilidades de costo compartido de medicamentos recetados de la Parte D.

Cláusula adicional del subsidio para personas de bajos ingresos (LIS) de 2025: aumento de beneficios (PDF)

Cláusula adicional del subsidio para personas de bajos ingresos (LIS) de 2025: aumento de beneficios (PDF)

Cláusula adicional del subsidio para personas de bajos ingresos (LIS) de 2025: reducción de beneficios (PDF)

Cláusula adicional del subsidio para personas de bajos ingresos (LIS) de 2025: reducción de beneficios (PDF)

¿Reúno los requisitos para el programa Extra Help? 

Las personas con ingresos y recursos limitados podrían reunir los requisitos para Extra Help de dos maneras: automáticamente o mediante una solicitud. La cantidad que reciba de Extra Help depende de sus ingresos y recursos. Si califica automáticamente, no es necesario que presente la solicitud. Medicare le enviará una carta. Usted califica para Extra Help automáticamente si una de las siguientes afirmaciones es cierta:

• Tiene cobertura total de un programa estatal de Medicaid como AHCCCS

• Recibe ayuda de Medicaid para pagar sus primas de la Parte B de Medicare

• Obtiene beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)

Envíe una solicitud 
Si no reúne los requisitos automáticamente pero tiene ingresos y recursos limitados, puede presentar una solicitud ante la Administración de Seguridad Social al 1-800-772-1213o visite el sitio web de la Seguridad Social. O bien, puede solicitar el beneficio en su Oficina Estatal de Medical Assistance (Medicaid) al 602-417-4000 o 1-800-654-8713. Podrán determinar si cumple con los criterios de elegibilidad.

¿Cuánto paga por los medicamentos cubiertos por este plan? 
Si califica para recibir ayuda adicional con los costos de sus medicamentos, el costo de sus medicamentos normalmente dependerá de ciertos factores. Estos factores incluyen sus niveles de ingresos y cobertura, el tipo de medicamento y si está surtiendo su receta en una farmacia dentro o fuera de la red.

Información sobre elegibilidad y beneficios del subsidio para bajos ingresos de 2025: 

• La prima de su plan mensual es: $0 
• Su deducible anual es: $0

Su monto de costo compartido para medicamentos genéricos/preferidos de múltiples fuentes no es más que:
$0 / $1.60 / $4.90 (cada receta)

Su monto de costo compartido para todos los demás medicamentos no es más que:
$0 / $4.80 / $12.15 (cada receta)

Se requiere un costo compartido de $0 para los miembros en un centro de atención a largo plazo o que hayan alcanzado la etapa de cobertura catastrófica de su cobertura de beneficios de medicamentos recetados de la Parte D en el año calendario actual.

Tenga en cuenta: Mercy Care Advantage no tiene una prima mensual del plan. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Si es miembro con doble elegibilidad, el estado paga su prima mensual de la Parte B.

MedWatchers

El programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) es un programa especial en el que puede inscribirse si cumple con ciertos criterios. El programa garantiza que sus medicamentos sean seguros y funcionen bien para usted. Nos asociamos con farmacéuticos autorizados de MedWatchers para brindarle este servicio sin costo alguno. El programa de MTM garantiza que sus medicamentos sean seguros, ya que le ayuda a comprenderlos mejor y elabora un plan para que se mantenga saludable.

Revisión integral de medicamentos y revisión específica de medicamentos

Si está inscrito en el programa MTM, esto es lo que significa y cómo puede ayudarle:

• Recibirá una carta dándole la bienvenida al programa y brindándole información importante sobre cómo programar una revisión de medicamentos con un farmacéutico de MedWatchers.
• Durante la revisión de los medicamentos, el farmacéutico de MedWatchers:
  • Revisará todos los medicamentos que está tomando, incluso los que no requieren receta.
  • Hablará con usted sobre por qué toma cada medicamento y qué hace cada uno.
  • Preguntará sobre cualquier problema que tenga con sus medicamentos.
  • Hará sugerencias sobre formas de ahorrar dinero, medicamentos que quizás ya no necesite y sobre qué medicamentos son importantes para mantenerse saludable.
  • Responderá cualquier pregunta que pueda tener.
  • Trabajará con sus médicos y otros proveedores de cuidado de salud para asegurarse de que está tomando los medicamentos más adecuados para usted. 

• Esto no es algo que sucede una sola vez. Cuando esté inscrito en el programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM), MedWatchers seguirá controlando sus medicamentos periódicamente para asegurarse de que sigan siendo adecuados para usted. Y si algo cambia con su salud, le harán recomendaciones para ajustar sus medicamentos según sea necesario.

Elegibilidad para el programa

Este programa solo está disponible para usted si cumple con ciertos criterios. Para el año 2025, deberá satisfacer los siguientes requisitos para poder inscribirse:

• Es probable que gaste más de $1,623 en medicamentos recetados de la Parte D en el 2025
• Está tomando 8 o más medicamentos de mantenimiento de Medicare Parte D de manera regular
• Tiene 3 o más de las siguientes enfermedades:
  1. Enfermedad de Alzheimer
  2. Enfermedades óseas o artritis (osteoporosis, artrosis, artritis reumatoide)
  3. Insuficiencia cardíaca congestiva crónica (CHF)
  4. Diabetes
  5. dislipidemia
  6. Enfermedad renal en etapa terminal (ERT)
  7. Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)
  8. Hipertensión
  9. Salud mental (depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar y otras enfermedades de salud mental crónicas o incapacitantes)
  10. Enfermedades respiratorias (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras enfermedades pulmonares crónicas)               

O también puede calificar para el programa de MTM si es un beneficiario en riesgo (ARB) inscrito en un Programa de Manejo de Medicamentos (DMP).

Contáctenos

Si ha recibido una carta de bienvenida del programa de MTM o tiene alguna pregunta sobre el programa de MTM, llámenos al1-877-637-5299 . También debe tener a mano una lista actualizada de sus medicamentos cuando hable con cualquier proveedor de cuidado de salud. Aquí hay una copia en blanco de una lista de medicamentos (PDF) para que la imprima y la complete.

Cuando se inscribe en Mercy Care Advantage (HMO SNP) y se entera de que no cubrimos un medicamento recetado que estaba tomando antes de inscribirse en nuestro Plan, es posible que pueda obtener un suministro temporal único de un suministro de 31 días de ese medicamento recetado (o menos, según lo recetado, hasta un suministro de 31 días) en una farmacia minorista. Esto le brinda la oportunidad de trabajar con su médico para completar una transición exitosa a su nuevo año de cobertura y evitar interrupciones en su tratamiento. Esto se llama proceso de Transición de Cobertura (TOC). Si recibe un surtido de transición para un medicamento, le enviaremos una carta explicando que el medicamento fue surtido bajo el proceso de Transición de Cobertura. La carta explicará las medidas que puede tomar para obtener la aprobación del medicamento o cómo cambiar a otro medicamento del formulario del plan.

Derecho al relleno de transición
Si es un miembro nuevo y está tomando un medicamento de la Parte D que no está en el formulario de Mercy Care Advantage o está sujeto a un requisito o limitación de administración de utilización (como terapia escalonada, autorización previa o un límite de cantidad), tiene derecho para recibir un suministro de 31 días del medicamento dentro de los primeros 90 días de su inscripción. Este período de tiempo se llama “período de transición”. Si su receta está escrita para un suministro de menos de 31 días, puede resurtirla hasta alcanzar el suministro de 31 días.

Si ya es miembro y está tomando un medicamento de la Parte D que no está en el formulario de Mercy Care Advantage, o está sujeto a un nuevo requisito o limitación de administración de utilización (como terapia escalonada, autorización previa o un límite de cantidad), usted tienen derecho a recibir un suministro del medicamento para 31 días dentro de los primeros 90 días del nuevo año del plan. Este período de tiempo se llama “período de transición”. Si su receta está escrita para un suministro de menos de 31 días, puede resurtirla hasta alcanzar el suministro de 31 días.

Los miembros existentes que estén tomando un medicamento de la Parte D que se eliminó del formulario, o un medicamento que ahora tiene un nuevo requisito o limitación de utilización al comienzo del nuevo año del plan, pueden solicitar a Mercy Care Advantage que tome una determinación de cobertura y una solicitud de excepción. por tu droga.

En general, determinaremos su derecho a un surtido de 31 días en la farmacia cuando vaya a surtir su receta. En algunas situaciones, necesitaremos obtener información adicional de su médico antes de que podamos determinar si tiene derecho a un suministro de transición de 31 días.

Si vive en un centro de atención a largo plazo y tiene derecho a un suministro de transición, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de hasta 31 días (a menos que la receta esté escrita por menos) durante su periodo de transicion.  Si su receta está escrita para un suministro de menos de 31 días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un máximo de 31 días de medicamento.

También puede ser elegible para recibir un suministro de transición fuera de su período de transición de 90 días. Por ejemplo, puede ser elegible para recibir un suministro temporal de un medicamento si experimenta un cambio en su “nivel de atención” (es decir, si regresó a casa después de una estadía en el hospital con una receta para un medicamento que no está disponible). t en el formulario). Existen otras situaciones en las que puede tener derecho a recibir un suministro temporal de un medicamento recetado.

Es importante que comprenda que el suministro de transición es un suministro temporal de este medicamento. Antes de que finalice este suministro, debe hablar con nuestro Plan y/o su médico sobre si debe cambiar los medicamentos que está tomando actualmente o solicitar una excepción de nuestro Plan para continuar con la cobertura del medicamento. Usted, su representante autorizado o su proveedor pueden solicitar una solicitud de excepción.

Formas de determinación de cobertura

Formulario de determinación de cobertura en línea - Inglés 

Formulario de determinación de cobertura en línea - Español 

Imprima la forma de determinación de cobertura (PDF)

Si tiene preguntas sobre si tiene derecho a un suministro temporal de un medicamento en una situación particular o quiere solicitarle a Mercy Care Advantage que tome una determinación de cobertura y haga una excepción para su medicamento, comuníquese con Servicios al Cliente de Mercy Care Advantage. 

Quién puede realizar una solicitud: Su médico puede solicitarnos una determinación de cobertura en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o un amigo) presente una solicitud por usted, esa persona debe ser su representante. Contáctenos para saber cómo nombrar un representante. 

Para ciertos tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de órdenes por correo de la red del plan para recibir medicamentos con receta en su casa. Generalmente, los medicamentos disponibles a través del servicio de órdenes por correo son medicamentos que toma regularmente para una enfermedad crónica o a largo plazo. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de órdenes por correo de nuestro plan están marcados como “medicamentos que no son de mantenimiento” en el Formulario en línea del 2025.

Cuando solicita medicamentos recetados a través del servicio de farmacia de pedido por correo de la red, debe solicitar un suministro del medicamento para al menos 75 días y no más de 90 días. Lleve el formulario de medicamentos de pedido por correo a su médico y pídale que le escriba una(s) nueva(s) receta(s) hasta el suministro máximo del día de pedido por correo. Complete el formulario de pedido en su totalidad, incluido su número de identificación de miembro, el nombre de su médico y cualquier alergia, enfermedad o afección médica que pueda tener.

Descargue la forma de solicitud de servicio de órdenes por correo para medicamentos con receta:

Forma de solicitud de servicio de órdenes por correo para medicamentos con receta (PDF en inglés)

Forma de solicitud de servicio de órdenes por correo para medicamentos con receta (PDF en español)

Para solicitar formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus recetas por correo, llame a Servicios para Miembros ${MCA_MS_phone_1} o ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711). También puede registrarse en línea en CVS Caremark . Una vez registrado, podrá solicitar recargas, renovar sus recetas y verificar el estado de su pedido. 

Envíe el formulario de pedido y la(s) receta(s) a:
Marca de cuidado CVS
Apartado Postal 659541
San Antonio, TX 78265-9541

Por lo general, un pedido de farmacia por correo le llegará en no más de 10 a 15 días. En el improbable caso de que haya un retraso significativo con sus medicamentos recetados pedidos por correo, nuestro servicio de pedidos por correo trabajará con usted y una farmacia de la red para brindarle un suministro temporal de sus medicamentos recetados pedidos por correo. Si no ha recibido un pedido dentro de los 10 a 15 días calendario posteriores al envío del pedido, llame a Atención al cliente de CVS Caremark al1-844-843-6264 ( TTY 1-800-231-4403) para asistencia. Las llamadas a estos números son gratuitas.

El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información.

Cubrimos medicamentos especializados según sus beneficios de la Parte D y la Parte B. Los medicamentos especializados necesitan autorización previa (PA). 

PA para medicamentos especializados de la Parte D

Su proveedor puede solicitar PA bajo su beneficio de la Parte D:  

• Por fax: Imprima y complete la Forma de determinación de cobertura (PDF). Luego, envíela por fax junto con toda la documentación de respaldo al 1-855-230-5544.  

• Por teléfono : Llamenos al602-586-1730 o1-877-436-5288 ( TTY 711). Elija la opción 2 para proveedores. Luego, elija la opción 1 para iniciar una solicitud de determinación de cobertura. 

PA para medicamentos especializados de la Parte B

Su proveedor puede solicitar PA bajo su beneficio de la Parte B:   

• Por fax : Envíe por fax su solicitud de PA con la documentación de respaldo a1-800-217-9345 .  

• Por teléfono: Llamar al 602-586-1730 o al 1-877-436-5288 para iniciar una determinación de organización (PA) para el medicamento especializado.   

Reglas de cobertura de la Parte B versus la Parte D 

Puede obtener más información sobre las reglas de cobertura de la Parte B versus la Parte D. Consulte el Apéndice C, Capítulo 6 del Manual de medicamentos recetados de Medicare (PDF). 

Los costos TrOOP o de bolsillo reales incluyen todos los pagos por medicamentos incluidos en el formulario del plan y comprados en una farmacia de la red o participante. Esto incluye los pagos realizados por el miembro y los pagos realizados por otros en nombre del miembro. TrOOP es el gasto que determina cuándo un miembro ingresa a la fase de cobertura inicial, se vuelve elegible para el Programa de Descuento en Medicamentos, alcanza el umbral de OOP anual y entra en la fase de cobertura catastrófica de su beneficio de medicamentos recetados de la Parte D.

A partir del 1 de enero de 2025, el monto del TrOOP será de $2000.  Si un miembro cambia de plan de salud de Medicare durante el año calendario, su saldo de TrOOP se transferirá a su nuevo plan de salud de Medicare siempre que incluya la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

Lo siguiente no aplica para TrOOP: pagos de primas del plan; dinero gastado en medicamentos no cubiertos por la Parte D de Medicare (medicamentos excluidos); y pagos realizados por terceros no calificados.

A partir del 1 de enero de 2025, los pagos realizados por las siguientes personas contarán para TrOOP:

• Seguro médico comercial complementario;
• Programas de asistencia farmacéutica estatales calificados (SPAP)
• Servicio de Salud Indígena y algunas otras organizaciones de nativos americanos;
• Programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA; y
• Organizaciones benéficas legítimas.

Los miembros inscritos en Mercy Care Advantage (MCA) califican para “Ayuda adicional” y no tienen que pagar un deducible de la Parte D de Medicare. Los miembros de MCA permanecerán en la Etapa de Cobertura Inicial de la Parte D, hasta que el miembro y el plan de salud hayan cubierto los $2,000 en costos de bolsillo. Una vez alcanzado este monto, los miembros de MCA pasarán automáticamente a la etapa de cobertura catastrófica de su cobertura de la Parte D de Medicare. Una vez en la etapa de cobertura catastrófica, Mercy Care Advantage pagará todos los costos de los medicamentos de los miembros durante el resto del año calendario. 

Como miembro de Mercy Care Advantage, usted, su representante autorizado o su médico tienen el derecho de solicitar una determinación de cobertura o excepción para un medicamento que considera que debería estar cubierto para usted o para pagar por un medicamento con receta que ya compró. Si el farmacéutico le dice que el reclamo del medicamento con receta fue rechazado, recibirá una notificación por escrito en la que se explicará cómo puede solicitar una determinación de cobertura o excepción. Esta información también se explica en el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura de ACC/DD del 2025 (PDF) o en laEvidencia de cobertura de ALTCS del 2025 (PDF). 

Mercy Care Advantage tiene una lista de medicamentos recetados de la Parte D cubiertos llamada “formulario”. Su médico de la red consultará el formulario y normalmente le recetará un medicamento del formulario que satisfará sus necesidades médicas. No todos los medicamentos recetados están incluidos en el formulario de Mercy Care Advantage y algunos medicamentos cubiertos según nuestro formulario pueden requerir autorización previa, terapia escalonada o tener límites de cantidad aplicables. Puede ver el formulario, los criterios de autorización previa y los criterios de terapia escalonada en el tema Formulario de esta página. 

Una determinación de cobertura es cualquier determinación (por ejemplo, una aprobación o denegación) realizada por Mercy Care Advantage por los siguientes motivos: 

1. Una decisión sobre si proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D (incluida una decisión de no pagar) porque: 
   
   
   • El medicamento no está en el formulario del plan. 
   • Se determina que el medicamento no es médicamente necesario. 
   • El medicamento lo suministra una farmacia fuera de la red. 
   • Mercy Care Advantage determina que el medicamento está excluido según la sección 1862(a) de la Ley (si se aplica a la Parte D de Medicare) que el afiliado cree que puede estar cubierto por el plan. 
2. No proporcionar una determinación de cobertura de manera oportuna, cuando una demora afectaría negativamente la salud del afiliado; 
3. Una decisión relativa a una solicitud de excepciones de niveles; 
4. Una decisión relativa a una solicitud de excepciones al formulario; 
5. Una decisión sobre el monto del costo compartido de un medicamento; o 
6. Una decisión sobre si un afiliado ha cumplido o no con una autorización previa u otro requisito de gestión de utilización. 

Puede haber ocasiones en las que usted, su representante autorizado o su médico quieran solicitar una determinación o excepción de cobertura. Mercy Care Advantage debe revisar y procesar la solicitud dentro de los plazos acelerados (24 horas) o estándar (72 horas) requeridos por Medicare. 

Para que podamos cubrir una excepción del formulario, su médico debe proporcionar una declaración que indique que ha probado alternativas del formulario en la misma clase de medicamento y no funcionaron para usted, o una razón médica por la que no puede probar las alternativas del formulario. en la misma clase de droga. 

Si aprobamos la solicitud, se le notificará y se le proporcionará el medicamento o el pago. 

Si rechazamos la solicitud, se le notificará y recibirá un aviso por escrito explicando por qué se rechazó y cómo puede apelar esta decisión. Una decisión desfavorable podría deberse a que el medicamento no está en el formulario, está excluido de la cobertura de la Parte D, se determina que no es médicamente necesario o no ha probado un medicamento similar que figura en el formulario. También podría basarse en si ha cumplido o no con el requisito de autorización previa. En la mayoría de las situaciones, este proceso no se puede aplicar a ningún medicamento excluido de la Parte D según la ley federal (por ejemplo, medicamentos de venta libre). 

Las solicitudes de determinación de cobertura se pueden realizar por escrito, por teléfono o por fax. Los miembros pueden llamar a Servicios para Miembros de Mercy Care Advantage a los números que se proporcionan a continuación para solicitar una determinación o excepción de cobertura. También puede utilizar el formulario de determinación de cobertura para enviar su solicitud. 

Formas de determinación de cobertura

Formulario de determinación de cobertura en línea - Inglés

Forma de determinación de cobertura en línea (español)

Imprima la forma de determinación de cobertura (PDF)

Servicios de interpretación en varios idiomas (PDF)

Los proveedores pueden llamar o enviar por fax la solicitud de determinación de cobertura o excepción a Mercy Care Advantage a los números que se indican a continuación. La solicitud de excepción debe incluir una declaración de respaldo de su médico en la que se proporcionen las razones médicas en relación con el medicamento solicitado. 

Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D 

Los miembros de Mercy Care Advantage pueden solicitarnos una determinación de cobertura de la siguiente manera: 

• Teléfono: ${MCA_MS_phone_1} o ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711). 

• Fax: 1-855-230-5544  

• Correo: Mercy Care Advantage   
  Part D Coverage Determination Pharmacy Department   
  4750 44th Place, Suite 150   
  Phoenix, AZ 85040 

Quién puede realizar una solicitud: Su médico puede solicitarnos una determinación de cobertura en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o un amigo) presente una solicitud por usted, esa persona debe ser su representante. Contáctenos para saber cómo nombrar un representante. 

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas formales y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711). 

Peticiones 

1. Solicitud para satisfacer una autorización previa (PA) u otro requisito de gestión de utilización (UM)
   
   Plazo de determinación de cobertura estándar
   MCA debe notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud. 
   
   Plazo de determinación de cobertura acelerada
   MCA debe notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 24 horas después de recibir la solicitud. 

2. Solicitud para renunciar a una autorización previa (PA) u otro requisito de gestión de utilización (UM): solicitud de excepción al formulario
   
   Plazo de determinación de cobertura estándar
   Si un inscrito o el médico que receta de un inscrito u otro prescriptor le pide a MCA que renuncie a un requisito de PA u otro requisito de UM porque el médico u otro prescriptor considera que el inscrito sufriría efectos adversos si se le exigiera cumplir con el requisito de PA, esto es considerada una solicitud de excepción. El médico que prescribe u otro prescriptor debe presentar una declaración que respalde este tipo de solicitud.
   
   MCA debe notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 72 horas después de recibir la declaración de respaldo del médico u otro prescriptor para casos estándar. 
   
   Plazo de determinación de cobertura acelerada
   Si un afiliado o el médico que prescribe de un afiliado u otro prescriptor le pide a MCA que renuncie a un requisito de PA u otro requisito de UM porque el médico u otro prescriptor considera que el afiliado sufriría efectos adversos si se le exigiera cumplir con el requisito de PA, esto es considerada una solicitud de excepción. El médico que prescribe u otro prescriptor debe presentar una declaración que respalde este tipo de solicitud.  
   
   MCA debe notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de respaldo del médico u otro prescriptor para casos estándar. 

3. Solicitud de reembolso por medicamento ya recibido que implica renunciar a una autorización previa (PA) u otro requisito de gestión de utilización (UM) — Solicitud de excepción
   
   Plazo de determinación de cobertura estándar
   Si un afiliado solicita un reembolso por un medicamento comprado que requiere que MCA renuncie a un requisito de PA u otro requisito de UM porque el médico u otro prescriptor considera que el afiliado sufriría efectos adversos si se le exigiera cumplir con el requisito de PA, este se considera una solicitud de excepción. El médico que prescribe u otro prescriptor debe presentar una declaración que respalde la solicitud. 
   
   MCA debe notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión (y realizar el pago cuando corresponda) a más tardar 14 días calendario después de recibir la solicitud. 
   
   Plazo de determinación de cobertura acelerada
   Las solicitudes de reembolso no califican para procesamiento acelerado. 

4. Solicitud de excepción de niveles: medicamento aún no recibido
   
   Plazo de determinación de cobertura estándar
   Si un afiliado desea obtener una excepción de nivel para un medicamento que aún no ha recibido, su médico u otro prescriptor debe proporcionar al patrocinador del plan una declaración que respalde la solicitud. 
   
   MCA debe notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 72 horas después de recibir la declaración de respaldo del médico u otro prescriptor. 
   
   Plazo de determinación de cobertura acelerada
   Si un afiliado desea obtener una excepción de nivel para un medicamento que aún no ha recibido, su médico u otro prescriptor debe proporcionar al patrocinador del plan una declaración que respalde la solicitud. 
   
   MCA debe notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de respaldo del médico u otro prescriptor. 

5. Solicitud de reembolso de excepción por niveles
   
   Plazo de determinación de cobertura estándar
   Si un afiliado solicita un reembolso relacionado con una excepción de nivel, el médico que prescribe u otro prescriptor debe presentar una declaración para respaldar la solicitud. 
   MCA debe notificar al afiliado (y al médico que prescribe u otro prescriptor involucrado, según corresponda) su decisión (y realizar el pago cuando corresponda) a más tardar 14 días calendario después de recibir la solicitud. 
   
   Plazo de determinación de cobertura acelerada
   Las solicitudes de reembolso no califican para procesamiento acelerado. 

Cómo presentar una queja  

Tiene derecho a presentar una queja (también llamada “queja formal”) si tiene un problema o inquietud. Una queja es cualquier queja o disputa, distinta de una que involucre una determinación de cobertura o una determinación de LIS (Subsidio por bajos ingresos) o LEP (multa por inscripción tardía), que expresa insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de una Parte D. patrocinador del plan, independientemente de si se solicita una acción correctiva. El proceso de quejas se utiliza únicamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe.  
  
Puede presentar una queja si tiene un problema con Mercy Care Advantage o con uno de los proveedores o farmacias de nuestra red. Algunos ejemplos de por qué podría presentar una queja/reclamo incluyen: 

• Cree que el horario de atención del servicio de atención al cliente de su plan debería ser diferente. 

• Tienes que esperar demasiado para recibir tu receta. 

• El plan le envía materiales que usted no solicitó recibir y que no están relacionados con el plan de medicamentos. 

• El plan no tomó una decisión oportuna sobre una determinación de cobertura en el nivel 1 y no envió su caso a la IRE. 

• No está de acuerdo con la decisión del plan de no conceder su solicitud de determinación de cobertura acelerada (rápida) o apelación de primer nivel (llamada “redeterminación”). 

• El plan no proporcionó los avisos requeridos. 

• Los avisos del plan no siguen las reglas de Medicare. 

Podemos utilizar su tipo de queja para rastrear tendencias e identificar problemas de servicio. Consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura en esta página para obtener información detallada y plazos para presentar una queja.  
  
Si desea presentar una queja, comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito. Por lo general, llamar a Servicios para Miembros es el primer paso. Si necesita hacer algo más, Servicios para Miembros se lo informará. Puede comunicarse con Servicios para Miembros al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711).  

Si no desea llamar (o llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si hace esto, significa que usaremos nuestro procedimiento formal para responder quejas. Así es como funciona: 

• Si solicita una respuesta por escrito, presenta una queja por escrito o su queja está relacionada con la calidad de la atención, le responderemos por escrito. 

• Si no podemos resolver su queja por teléfono, responderemos a su queja dentro de los 30 días calendario. 

Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicios para Miembros de inmediato. La queja debe realizarse dentro de los 60 días posteriores a que tuvo el problema del que desea quejarse. Si necesita un intérprete, se le puede proporcionar uno sin costo alguno. Por favor envíe quejas por escrito a: 

• Fax: 1-602-351-2300

• Correo postal: Mercy Care Advantage  
  Attn: Grievance Department  
  4750 44th Place, Suite 150  
  Phoenix, AZ 85040 

Puede presentar una solicitud de "queja rápida" (queja formal acelerada) si no está de acuerdo con nuestra decisión de no procesar su solicitud de "respuesta rápida" a una decisión de cobertura o apelación. Si solicita una reclamación rápida, debemos darle respuesta en un plazo de 24 horas. 

Si tiene una queja sobre la calidad de su atención, puede presentar una queja ante el plan llamando a Servicios para Miembros y presentando la queja por teléfono. El equipo de calidad del plan investigará la queja y le enviará una respuesta. También puede presentar una queja ante la Organización de Mejora de la Calidad de Arizona, Livanta: 

• Teléfono: 1-877-588-1123 ( TTY 1-855-887-6668) 

• Fax: 1-833-868-4063 

• Correo: Livanta LLC
  BFCC-QIO
  10820 Guilford Road, Suite 202
  Cruce de Annapolis, MD 20701-1105 

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas formales y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711). 

Apelaciones 

Si le notifican el rechazo de la determinación de cobertura de Mercy Care Advantage, usted o su representante designado pueden presentar una solicitud de redeterminación (apelación de nivel 1) dentro de los 65 días calendario de la fecha del aviso por escrito. También puede presentar una apelación después de este plazo si tiene una buena causa.  

Puede enviar una solicitud de redeterminación llamando a Mercy Care Advantage o enviando una solicitud por escrito. Usted o su médico pueden solicitar una apelación rápida (acelerada) si se cree que la aplicación del plazo estándar podría afectar gravemente su salud. Si Mercy Care Advantage no está de acuerdo, se le notificará y su redeterminación se trasladará automáticamente al proceso estándar.  

Debido a que Mercy Care Advantage rechazó su solicitud de cobertura (o pago) de un medicamento recetado, usted tiene derecho a solicitarnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Tiene 60 días a partir de la fecha de nuestro "Aviso de denegación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare" para solicitarnos una redeterminación.  

Formularios de redeterminación de cobertura 

Formulario de redeterminación de cobertura en línea - Inglés

Formulario de redeterminación de cobertura en línea - Español

Imprima la forma de redeterminación de cobertura (PDF)

Servicios de interpretación en varios idiomas (PDF)

Quién puede presentar una solicitud: La persona que emitió la receta puede apelar en su nombre. Si desea que otra persona, como un familiar o un amigo, presente una solicitud por usted, dicha persona debe ser su representante.Comuníquese con nosotros para saber cómo designar un representante.

Puede enviar una solicitud de redeterminación mediante: 

• Teléfono: Llame al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711).  

• Fax: 1-855-230-5544

• Correo postal: Mercy Care Advantage  
  Attn: Part D Appeals  
  Pharmacy Department  
  4750 44th Place, Suite 150  
  Phoenix, AZ 85040 

Cuando usted o su representante soliciten una redeterminación, un equipo especial revisará su solicitud, recopilará evidencia y hallazgos en los que se basó la denegación y cualquier evidencia adicional de usted o sus médicos. Luego, el caso será revisado por un médico diferente al que tomó la determinación original. Mercy Care Advantage les notificará a usted y a su médico sobre la decisión de redeterminación, siguiendo los plazos que se indican a continuación. 

Si Mercy Care Advantage no toma una decisión de redeterminación y no le notifica dentro del plazo, Mercy Care Advantage debe enviar el expediente de su caso de redeterminación a la IRE para su revisión. Mercy Care Advantage le notificará si se produce esta acción. Tiene derecho a una redeterminación oportuna (consulte la tabla a continuación) y puede presentar una queja formal acelerada si no le notificamos nuestra decisión dentro de este plazo (consulte Quejas formales). 

Si Mercy Care Advantage le notifica una decisión desfavorable y usted no está de acuerdo, puede presentar una solicitud de reconsideración (apelación de segundo nivel) a la Entidad de revisión independiente. Se incluirán instrucciones adicionales en el aviso escrito. 

Apelaciones  

1. Redeterminación por Mercy Care Advantage
   
   Apelación estándar
   Al recibir su apelación (redeterminación), el Coordinador de la Unidad de Apelaciones recopilará evidencia sobre la base de la denegación del medicamento recetado de la Parte D y evidencia adicional de usted o su representante y médico que prescribe. Su apelación será evaluada por un experto clínico. Mercy Care Advantage le notificará por teléfono tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 7 días calendario a partir de la recepción de la apelación.
   
   Apelación acelerada
   Usted o su médico pueden solicitar a Mercy Care Advantage que acelere su apelación si creen que esperar el plazo estándar le causará un daño grave. Mercy Care Advantage le notificará la decisión por teléfono tan rápido como lo requiera su condición de salud, pero a más tardar 72 horas después de recibir su apelación. Si Mercy Care Advantage no acepta que su apelación requiera una revisión rápida, se le notificará que se aplicará el plazo estándar. 

2. Reconsideración por parte de la Entidad de Revisión Independiente (IRE)
   
   Apelación estándar
   Si Mercy Care Advantage mantiene la denegación original de su medicamento recetado, puede enviar su apelación a la IRE contratada por CMS dentro de los 60 días calendario posteriores al aviso de Mercy Care Advantage. La IRE revisará su apelación y tomará una decisión dentro de los 7 días calendario. 
   
   Apelación acelerada
   Puede presentar una apelación rápida ante la IRE si usted o su médico creen que esperar el plazo estándar le causará un daño grave. La IRE revisará su apelación y le notificará si no están de acuerdo en que su apelación requiere una revisión rápida y aplicará el plazo estándar. Si la IRE está de acuerdo, le notificarán su decisión dentro de las 72 horas siguientes al momento en que se recibió su apelación. 

3. Audiencia con el Juez de Derecho Administrativo (ALJ)
   
   Apelación estándar
   Si la decisión de la IRE es desfavorable y el monto en disputa cumple con los requisitos, puede solicitar una audiencia con el ALJ. Debe seguir las instrucciones del aviso de la IRE. 
   
   Apelación acelerada
   Igual que la apelación estándar.  

4. Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC)
   
   Apelación estándar
   Si la decisión del ALJ es desfavorable, puede apelar ante el MAC, que depende del Departamento de Salud y Servicios Humanos. El MAC supervisa las decisiones del juez administrativo. 
   
   Apelación acelerada
   Igual que la apelación estándar.  

5. Juez de Distrito Federal
   
   Apelación estándar
   Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Eso depende de tu situacion. Siempre que el revisor diga que no a su apelación, el aviso que reciba le indicará si las reglas le permiten pasar a otro nivel de apelación. Si las reglas le permiten continuar, el aviso escrito también le indicará a quién comunicarse y qué hacer a continuación si decide continuar con su apelación. 
   
   Apelación acelerada
   Igual que la apelación estándar.  

Más información sobre apelaciones 

El proceso de apelación acelerada (redeterminación) de la cobertura de medicamentos recetados
Puede presentar una solicitud de apelación acelerada para la cobertura de medicamentos si cree que aplicar el proceso de apelación estándar podría poner en peligro su salud. Si Mercy Care Advantage decide que el plazo del proceso estándar podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar su función máxima, se acelerará la revisión de su solicitud. 

1. Usted, su representante designado o su médico u otro prescriptor pueden solicitar una apelación acelerada. Se puede presentar una solicitud acelerada de forma oral o por escrito a Mercy Care Advantage y su médico u otro profesional que prescribe puede brindar apoyo oral o escrito para su solicitud de apelación acelerada.  
2. Mercy Care Advantage debe proporcionar una apelación acelerada si determina que la aplicación del plazo estándar para tomar una determinación puede poner en grave peligro su vida o su salud o su capacidad para recuperar su función máxima. 
3. Una solicitud realizada o respaldada por su médico u otra persona que prescribe se acelerará si él/ella nos dice que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación puede poner en grave peligro su vida o su salud o su capacidad para recuperar la función máxima.  

Consulte el Capítulo 9, Sección 7 de la Evidencia de cobertura en esta página para obtener más información sobre las determinaciones y apelaciones de la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.  

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas formales y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al ${MCA_MS_phone_1} o al ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711).