Parte D: Beneficios de medicamentos con receta

Como miembro del plan Mercy Care Advantage, su plan incluye cobertura para los medicamentos con receta de la Parte D. Mercy Care Advantage cuenta con un formulario también denominado lista de medicamentos. Mercy Care Advantage consultó a un equipo de proveedores de atención médica para crear el formulario. El formulario incluye terapias con receta consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Algunos medicamentos cubiertos pueden tener restricciones o limitaciones.  Mercy Care Advantage generalmente cubre los medicamentos que figuran en la lista de nuestro formulario de la siguiente manera:

  • el medicamento es médicamente necesario,
  • se completó la receta en una farmacia de la red de Mercy Care Advantage,
  • se respetan las reglas de otro plan

El formulario está sujeto a cambios durante el año.  Consulte el formulario más los criterios de autorización previa y terapia escalonada haciendo clic en el menú a continuación.

Consulte la información sobre determinaciones de cobertura haciendo clic en el menú a continuación.

Consulte la Evidencia de cobertura 2022 para obtener información adicional.

Si tiene preguntas, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Formulario (Lista de los medicamentos cubiertos)


Formulario 2022 Actualización del 06/2022
Cambios en el formulario  Actualización del 06/2022

o bien

Buscar en nuestro Formulario de 2022 en línea

¿Hay alguna restricción en la cobertura de mis medicamentos? Sí, algunos medicamentos pueden tener requisitos adicionales o limitaciones en la cobertura. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir:

Criterios de 2022 para obtener una autorización previa Actualizado el 06/2022
Mercy Care Advantage exige que usted (o su médico) obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá contar con la aprobación de Mercy Care Advantage antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no lo hace, es posible que Mercy Care Advantage no cubra el medicamento.

Criterios de 2022 para la terapia escalonada   No se realizaron cambios desde 10/2021
En determinadas ocasiones, Mercy Care Advantage necesita que usted pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica, antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Mercy Care Advantage no cubra el medicamento B, a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona, usted le puede solicitar a Mercy Care Advantage que cubra el medicamento B.

Como beneficiario de Medicare, usted tiene derechos en virtud de los beneficios de medicamento con receta de la Parte D. La información en las opciones del menú a continuación explicará los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D disponibles para usted y sus derechos como miembro del plan Mercy Care Advantage.  Usted, su representante autorizado o su médico tienen el derecho a solicitar una determinación de cobertura o una excepción para un medicamento para un medicamento que usted crea que debe estar cubierto, o bien solicitarnos que paguemos por un medicamento con receta que usted ya ha comprado.  Para obtener información detallada sobre el proceso de determinación de cobertura o el proceso de apelación, consulte las opciones del menú o vea la Evidencia de cobertura de esta página.

Uso seguro de analgésicos opioides: información para pacientes de la Parte D de Medicare

Los analgésicos opioides recetados, como la oxicodona (OxyContin®), la hidrocodona (Vicodin®), la morfina y la codeína, pueden ayudar a tratar el dolor después de una cirugía o una lesión, pero conllevan graves riesgos, como adicción, sobredosis y muerte. Estos riesgos aumentan a mayor dosis, o a mayor tiempo de uso de estos analgésicos, incluso si los toma según lo prescrito. Sus riesgos también aumentan si toma otros medicamentos específicos, como las benzodiazepinas (que se usan comúnmente para la ansiedad y el sueño), o si obtiene opioides de varios médicos y farmacias.

Medicare trabaja para ayudarlo a usar los analgésicos opioides recetados de la manera más segura, y presentó nuevas políticas para las recetas de opioides en el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare a partir de enero de 2019.

Revisiones de seguridad cuando se llenan recetas de opioides en la farmacia

Su plan de medicamentos de Medicare y su farmacéutico harán revisiones de seguridad de sus analgésicos opioides cuando usted llene una receta. Estas revisiones son especialmente importantes si usted tiene más de un médico que le receta estos medicamentos. En algunos casos, es posible que el plan de medicamentos de Medicare o el farmacéutico necesiten hablar primero con su médico.

Su plan de medicamentos o el farmacéutico pueden hacer una revisión de seguridad para lo siguiente:

  • Cantidades de opioides potencialmente peligrosas.
  • Si toma opioides con benzodiacepinas como Xanax®, Valium® y Klonopin®.
  • Nuevo uso de opioides: puede que su suministro esté limitado a siete días o menos. Esto no se aplica a usted si ya toma opioides.

Si su farmacia no puede llenar su receta como está escrita, incluida la cantidad total en la receta, el farmacéutico le entregará un aviso que explique cómo usted o su médico pueden comunicarse con el plan para solicitar una decisión de cobertura. Si su salud lo requiere, puede solicitarle al plan que tome una decisión rápida de cobertura. También puede solicitarle al plan una excepción a sus normas antes de ir a la farmacia, para saber si el plan cubrirá el medicamento.

Programas de administración de medicamentos (DMP)

A partir del 1 de enero de 2019, algunos planes de medicamentos de Medicare (Parte D) tendrán un DMP. Si usted recibe opioides de varios médicos o farmacias, su plan puede hablar con sus médicos para asegurarse de que usted necesita estos medicamentos y de que los está usando de manera segura.

Si su plan de medicamentos de Medicare decide que su uso de opioides recetados y benzodiacepinas no es seguro, el plan puede limitar su cobertura de estos medicamentos. Por ejemplo, conforme a su programa de administración de medicamentos (DMP), su plan puede requerirle que obtenga estos medicamentos solo de ciertos médicos o farmacias para coordinar mejor su atención médica.

Antes de que su plan de medicamentos de Medicare lo coloque en su programa de administración de medicamentos, usted recibirá una notificación por carta. Usted podrá indicarle al plan qué médicos o farmacias prefiere usar para obtener los opioides y las benzodiacepinas recetados. Después de que haya tenido la oportunidad de responder, si su plan decide limitar su cobertura para estos medicamentos, le enviaremos otra carta confirmando esta decisión. Usted y su médico pueden apelar si no está de acuerdo con la decisión de su plan o si cree que el plan cometió un error. La segunda carta le indicará cómo comunicarse con su plan para presentar una apelación.

Nota: Las revisiones de seguridad y los programas de administración de medicamentos no deberían aplicarse a usted si tiene cáncer, recibe atención de hospicio, paliativa, o en la última etapa de la vida, o si vive en un centro de atención a largo plazo.

Hable con su médico

Hable con su médico acerca de todas sus opciones de tratamiento para el dolor, incluida la decisión de si la toma de un medicamento opioide es adecuada para usted. Es posible que haya otros medicamentos que pueda tomar u otras cosas que pueda hacer para ayudar a controlar el dolor con menos riesgo. Lo que funciona mejor puede ser diferente para cada paciente. Las decisiones de tratamiento para iniciar, detener o reducir los opioides recetados son individualizadas, y deben tomarlas usted y su médico. Para obtener más información sobre el control seguro y eficaz del dolor, visite CDC.gov/drugoverdose/patients.

Recursos adicionales

Comuníquese con su plan de medicamentos de Medicare para obtener información adicional. Puede encontrar información de contacto en sus materiales para miembros o en su tarjeta de membresía.

Otros recursos incluyen los siguientes:

El programa de Subsidio por bajos ingresos (LIS), también llamado “Ayuda adicional”, ayuda a cubrir el costo de los medicamentos con receta en el caso de las personas con bajos ingresos que sean elegibles para el programa de la Parte D de Medicare. Si está inscrito en Mercy Care Advantage, se le envió una copia de la Cláusula adicional de subsidio por bajos ingresos en la que se explican las responsabilidades de costo compartido que tiene por los medicamentos con receta de la Parte D.

Cláusula adicional de subsidio por bajos ingresos (LIS) de 2022: beneficio aumentado (English | Español)

Cláusula adicional de subsidio por bajos ingresos (LIS) de 2022: beneficio disminuido (English | Español)

¿Reúne los requisitos para recibir ayuda adicional?
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda adicional de dos maneras: automáticamente o al presentar una solicitud. El monto que obtiene en concepto de ayuda adicional depende de sus ingresos y recursos. Si reúne los requisitos automáticamente, no necesita presentar una solicitud. Medicare le enviará una carta. Usted reúne los requisitos automáticamente para recibir ayuda adicional si se cumple una de las siguientes condiciones:

  1. Tiene cobertura completa de un programa Medicaid del estado como AHCCCS
  2. Obtiene ayuda de Medicaid para pagar las primas de la Parte B de Medicare.
  3. Recibe beneficios del Ingreso complementario administrado por el Seguro Social (Supplemental Security Income, SSI).

Presentar una solicitud
Si no califica automáticamente, pero tiene ingresos y recursos limitados, puede presentar una solicitud ante la Administración de la Seguridad Social al 1-800-772-1213 o visitar el sitio web de la Seguridad Social. También puede presentar una solicitud ante la oficina de Asistencia Médica Estatal (Medicaid) al 602-417-4000 o al 1-800-654-8713. Ellos determinarán si cumple con los criterios de elegibilidad.

¿Cuánto paga por los medicamentos cubiertos por este plan?
Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional con los costos de sus medicamentos, estos costos dependerán normalmente de ciertos factores. Estos factores incluyen sus ingresos y niveles de cobertura, el tipo de medicamento y si obtiene el medicamento con receta en una farmacia dentro o fuera de la red.

Información sobre la elegibilidad y los beneficios del subsidio por bajos ingresos de 2022:
Su prima mensual del plan es: $0
Su deducible anual es: $0

Su monto de costo compartido para medicamentos genéricos/preferidos de fuentes múltiples no es más de:
$0/$1.35/$3.95 (cada receta)

Su monto de costo compartido para todos los demás medicamentos no es más de:
$0/$4.00/$9.85 (cada receta)

Se requiere un costo compartido de $0 para los miembros en un centro de atención a largo plazo o que hayan alcanzado la etapa de cobertura en situaciones catastróficas de su cobertura de beneficios de medicamentos con receta de la Parte D en el año calendario actual.

Tenga en cuenta lo siguiente: Mercy Care Advantage no tiene una prima mensual del plan. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Si usted tiene doble elegibilidad total, el Estado paga su prima mensual de la Parte B.

El Programa de administración de terapia con medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) de Mercy Care Advantage (HMO SNP) lo ayuda a obtener el mayor beneficio de sus medicamentos mediante lo siguiente:

  • Prevención o disminución de riesgos relacionados con los medicamentos
  • Respaldar buenos hábitos
  • Proporcionar información sobre las opciones de eliminación segura de medicamentos

¿Quién reúne los requisitos para el programa MTM?
Será inscripto en el programa de Mercy-Care-Advantage MTM si cumple con uno de los siguientes requisitos:

  1. Tener limitaciones de cobertura para medicamentos con alto riesgo de dependencia y abuso, o
  2. Cumplir con los siguientes criterios:
- Padece de tres o más de estas afecciones:
  • Asma
  • Insuficiencia cardíaca crónica (ICC)
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  • Diabetes
  • Dislipidemia
  • Hipertensión
  • Dependencia del alcohol y las drogas
  • VIH/SIDA

- Toma ocho o más medicamentos de mantenimiento cubiertos por el plan.
- Tiene posibilidades de gastar más de $4,696 en costos de medicamentos con receta en 2022.

Su participación en el programa MTM es voluntaria y no afecta su cobertura. Este no es un beneficio del plan y está abierto solo para aquellos que cumplen los requisitos. No tendrá costos adicionales por el programa de MTM.

¿Cómo sabré si reúno los requisitos para el programa MTM?
Si reúne los requisitos, le enviaremos una carta por correo. También puede recibir una llamada para concretar una revisión de la medicación individual.

¿Qué servicios se incluyen en el programa MTM?
En el programa MTM, recibirá los siguientes servicios de un proveedor de atención médica:

  • Revisión integral de los medicamentos
  • Revisión de medicamentos dirigida

¿Qué es la revisión integral de los medicamentos?
La revisión integral de los medicamentos se completa con un proveedor de atención médica en persona o por teléfono. Esta revisión es una conversación que incluye todos sus medicamentos:

  • Recetas
  • Medicamentos de venta libre (OTC)
  • Terapias con hierbas
  • Suplemento alimenticio

Esta revisión suele tardar 20 minutos o menos para que se complete. Durante la revisión, puede hacer cualquier pregunta sobre sus medicamentos o sus afecciones de salud. El proveedor de atención médica puede ofrecerle formas que lo ayudarán a controlar su salud y a obtener el mayor beneficio de sus medicamentos. Si necesita más información, es posible que el proveedor de atención médica se comunique con su médico.

Al final de la revisión, el proveedor de atención médica le proporcionará un resumen de su conversación. El resumen incluirá lo siguiente:

  • Plan de acción para los medicamentos. Su plan puede incluir sugerencias para que usted y su médico analicen durante su próxima consulta.
  • Lista personal de medicamentos. Esta es una lista de todos los medicamentos sobre los que conversaron durante su revisión. Puede guardar esta lista y compartirla con sus médicos y cuidadores.
- Esta es una copia en blanco de la Lista personal de medicamentos (inglés| español) para llevar un registro de sus medicamentos. 


¿Quién se comunicará conmigo para completar la revisión?
Es posible que reciba la llamada de una farmacia donde recientemente haya obtenido una o más de sus recetas.  Puede elegir completar la revisión en persona o por teléfono.

Un proveedor de atención médica también puede llamarlo para completar la revisión por teléfono. Cuando lo llamen, puede programar la revisión para el momento que más le convenga.  

¿Por qué es importante esta revisión?
Es posible que distintos médicos le receten medicamentos sin conocer todos los medicamentos que toma. Por esa razón, el proveedor de atención médica del programa de MTM hará lo siguiente:

  • Revisar todos sus medicamentos.
  • Analizar de qué manera sus medicamentos pueden afectarse entre sí.
  • Identificar cualquier efecto secundario de sus medicamentos.
  • Ayudar a reducir el costo de medicamentos con receta.

¿Cómo puedo beneficiarme de una conversación con un proveedor de atención médica?
Al completar la revisión de la medicación con un proveedor de atención médica, usted hará lo siguiente:

  • Entenderá cómo tomar sus medicamentos de forma segura.
  • Obtendrá respuestas a cualquier pregunta que tenga sobre los medicamentos o las afecciones de salud.
  • Revisar las formas de ayudarlo a ahorrar dinero con los costos de sus medicamentos.
  • Recibirá una Lista personal de medicamentos y un Plan de acción para los medicamentos que podrá guardar y compartir con sus médicos y cuidadores.

¿Qué es la revisión de medicamentos dirigida?
La revisión de medicamentos dirigida se completa con el proveedor de atención médica que revisa sus medicamentos por lo menos una vez cada tres meses. Con esta revisión, enviamos un correo, mandamos un fax o llamamos a su médico con sugerencias respecto de los medicamentos con receta que sean más seguros o que funcionen mejor para usted. Como siempre, el médico decidirá si debe tener en cuenta nuestras sugerencias. Sus medicamentos con receta no cambiarán, a menos que usted y su médico decidan cambiarlos. Es posible que también nos comuniquemos con usted por correo o teléfono y le brindemos sugerencias sobre sus medicamentos.

¿Cómo puedo obtener más información acerca del programa MTM?
Comuníquese con nosotros si desea obtener más información acerca del programa MTM de Mercy Care Advantage o si no desea participar. Los números son 602-586-1730 o 1-877-436-5288, de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY pueden llamar al 711).

¿Cómo puedo desechar de forma segura los medicamentos que no necesito?
El programa de Mercy Care Advantage MTM se dedica a proporcionarle la información sobre la eliminación segura de los medicamentos. Los medicamentos que son seguros para usted pueden no serlo para otra persona. Los medicamentos innecesarios deben desecharse lo antes posible. Puede desechar los medicamentos innecesarios a través de un programa de desecho seguro local o en casa, para algunos medicamentos.

  • Localizar un centro de desecho de medicamentos seguro en la comunidad
    Un centro de devolución de medicamentos es la mejor forma de desechar los medicamentos de forma segura. Para encontrar centros de devolución cerca de usted, visite el sitio web a continuación e ingrese su ubicación:

    https://apps2.deadiversion.usdoj.gov/pubdispsearch/spring/main?execution=e2s1

    Algunas farmacias y estaciones de policía ofrecen buzones in situ, programas de devolución por correo y otras formas de eliminación segura. Llame a su farmacia o departamento de policía local (el número que no es de emergencia) para obtener opciones de desecho cerca de usted.

  • Envío de medicamentos a los centros que acepten el desecho de medicamentos
    Los medicamentos pueden ser enviados a centros autorizados usando paquetes autorizados. Puede encontrar más información sobre los centros de devolución por correo en http://www.deatakeback.com/.

  • Eliminación segura de medicamentos en casa 
    Puede desechar muchos medicamentos de forma segura tirándolos por la basura o por el inodoro con la cadena. Visite el siguiente sitio web para obtener más información sobre la eliminación segura en casa: https://www.hhs.gov/opioids/prevention/safely-dispose-drugs/index.html

    Siga estos pasos para la eliminación segura de medicamentos en la basura:

      - Quite las etiquetas del medicamento para proteger la información personal.
      - Mezcle los medicamentos con sustancias indeseadas como la tierra o como los desechos del café.
      - Disponga la mezcla en un recipiente sellado como un envase de margarina vacío.

 

Cuando se une a Mercy Care Advantage (HMO SNP) y se entera de que no cubrimos los medicamentos con receta que estaba tomando antes de unirse al plan, podrá conseguir un surtido temporal por única vez de un suministro para 31 días de ese medicamento con receta (o menos, según las indicaciones, con un máximo de hasta 31 días) en una farmacia minorista. Esto le brinda la oportunidad de trabajar con su médico para completar una transición exitosa a su nuevo año de cobertura y evitar una interrupción en su tratamiento. Esto se denomina proceso de Transición de la cobertura (Transition of Coverage, TOC). Si recibe un surtido de transición para un medicamento, le enviaremos una carta en la que se le explicará que se surtió el medicamento en virtud del proceso de Transición de la cobertura. En la carta se le explicará qué medidas debe tomar para conseguir la aprobación del medicamento o cómo cambiar a otro medicamento del formulario del plan.

Derecho al surtido de transición
Si es un miembro nuevo y está tomando un medicamento de la Parte D que no esté en el formulario de Mercy Care Advantage o está sujeto a un requisito o una limitación de administración de utilización (como terapia escalonada, autorización previa o un límite de cantidad), tiene derecho a recibir un suministro del medicamento para 31 días dentro de los primeros 90 días de su inscripción. Este período de tiempo se denomina “período de transición”. Si su receta se emite para un suministro de menos de 31 días, puede volver a obtener su medicamento con receta hasta que alcance el suministro de 31 días.

Si ya es miembro y está tomando un medicamento de la Parte D que no esté en el formulario de Mercy Care Advantage o está sujeto a un nuevo requisito o una nueva limitación de administración de utilización (como terapia escalonada, autorización previa o un límite de cantidad), tiene derecho a recibir un suministro del medicamento para 31 días dentro de los primeros 90 días del nuevo año del plan. Este período de tiempo se denomina “período de transición”. Si su receta se emite para un suministro de menos de 31 días, puede volver a obtener su medicamento con receta hasta que alcance el suministro de 31 días.

Los miembros actuales, que estén tomando un medicamento de la Parte D que fue retirado del formulario o que tiene una nueva limitación o requisito de utilización al comienzo del nuevo año del plan, pueden solicitar a Mercy Care Advantage que presente una solicitud de determinación de cobertura y excepción para su medicamento.

En general, determinaremos su derecho a obtener un suministro para 31 días en la farmacia cuando obtenga su medicamento con receta. En algunas situaciones, necesitaremos obtener información adicional de su médico antes de que podamos determinar si tiene derecho a obtener un suministro de transición para 31 días.

Si vive en un centro de atención a largo plazo y tiene derecho a un suministro de transición, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro para 31 días como máximo (a menos que la receta indique un suministro menor) durante su período de transición.  Si su receta está indicada para un suministro menor a 31 días, permitiremos múltiples surtidos varias hasta llegar a un máximo de 31 días del medicamento.

Es posible que también sea elegible para recibir un surtido de transición fuera de su período de transición de 90 días. Por ejemplo, puede ser elegible para recibir un suministro temporal de un medicamento si experimenta un cambio en su “nivel de atención” (es decir, si ha regresado a su hogar después de permanecer en el hospital con una receta para un medicamento que no está disponible en el formulario). Hay otras situaciones en las cuales puede tener derecho a recibir el suministro temporal de un medicamento con receta.

Es importante que comprenda que el surtido de transición es un suministro temporal de este medicamento. Antes de que este suministro termine, debe hablar con su plan o su médico sobre si debería cambiar el medicamento que toma actualmente o si debe solicitar una excepción al plan para continuar con la cobertura de este medicamento. Usted, su representante autorizado o su proveedor pueden presentar una solicitud de excepción.

Los formularios de solicitud de determinación de cobertura y excepción de Mercy Care Advantage están disponibles a continuación.

Formulario de determinación de cobertura/excepción en línea

Descargar el formulario de determinación de cobertura/excepción

Si tiene preguntas sobre si tiene derecho al surtido temporal de un medicamento en una situación particular o si desea solicitar que Mercy Care Advantage realice una determinación de cobertura y una excepción para el medicamento, llame al Departamento de Servicios para miembros de Mercy Care Advantage. 

Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan a fin de recibir los medicamentos con receta en su hogar. Por lo general, los medicamentos disponibles mediante el servicio de pedido por correo son aquellos que usted toma con regularidad para una afección médica crónica o prolongada. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados como medicamentos “no relacionados con el mantenimiento” en nuestra Lista de medicamentos.

Cuando solicita medicamentos con receta a través del servicio de farmacia de pedidos por correo, debe solicitar un suministro del medicamento para 75 días como mínimo y 90 días como máximo. Lleve el formulario de pedido por correo a su médico y pídale que escriba una nueva receta para el máximo de suministro por día para pedido por correo. Complete el formulario de pedido, incluidos su número de identificación de miembro, el nombre de su médico y cualquier alergia, enfermedad o afección médica que pueda tener.

Descargue el Formulario de pedido por correo de medicamentos con receta (English | Español ) aquí.

Para recibir un formulario de pedido por correo u obtener más información sobre el surtido de los medicamentos con receta por correo llame al Departamento de Servicios para miembros. También puede registrarse en línea en CVS Caremark. Una vez que se haya registrado, podrá solicitar reabastecimientos, renovar sus recetas y verificar el estado de su pedido.

Envíe el formulario de pedido y las recetas por correo a la siguiente dirección:

CVS Caremark
PO Box 94467
Palatine, IL 60094-4467

Por lo general, el pedido a la farmacia que brinda el servicio de pedido por correo le llegará dentro de los 10 a 15 días como máximo. En el caso improbable de que haya una demora significativa con sus medicamentos con receta de pedido por correo, nuestro servicio de pedido por correo trabajará con usted y con una farmacia de la red para proporcionarle un suministro temporal de sus medicamentos con receta de pedido por correo.  Si no recibió el pedido dentro de los 10 o 15 días calendario desde la fecha en la que envió el pedido, llame al personal de Atención al cliente de CVS Caremark al 1-844-843-6264 (TTY 1-800-231-4403) para pedir asistencia. Las llamadas a estos números son gratuitas.

El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, contáctese con el plan.

Cómo solicitar medicamentos especializados para miembros de Mercy Care Advantage
Para obtener autorización para administrar un medicamento especializado cubierto por el beneficio de la Parte D de Medicare del miembro:

  • Llame a Mercy Care Advantage al 1-877-436-5288, seleccione la opción 2 para proveedores, luego seleccione la opción 1 para iniciar una determinación de cobertura para el medicamento de especialidad solicitado.

    O bien
  • Complete el Formulario de solicitud de determinación de cobertura y envíelo por fax al Departamento de Farmacia de Mercy Care Advantage al 1-855-230-5544.

Para obtener la autorización para administrar un medicamento de especialidad cubierto en virtud del beneficio de la Parte B de Medicare de un miembro:

  • Puede enviar su solicitud de autorización por fax al 1-800-217-9345.
  • O bien llame al Departamento de Servicios al miembro de Mercy Care Advantage para iniciar una determinación de la organización (autorización previa) para el medicamento especializado solicitado.
  • Para obtener información adicional sobre las normas de cobertura de la Parte B y D de Medicare, consulte el Apéndice C del Capítulo 6 del Manual de medicamentos con receta de Medicare.

Los TrOOP o los gastos reales que paga de su bolsillo incluyen todos los pagos de medicamentos que se detallan en el formulario del plan y que se compran en una farmacia participante o de la red. Esto incluye los pagos hechos por un miembro y los pagos que fueron efectuados por terceros en nombre del miembro. El importe de TrOOP para el 2022 es de $7,050.  Si un miembro cambia los planes de salud de Medicare durante el año calendario, su saldo será transferido a su nuevo plan de salud de Medicare siempre y cuando incluya la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Lo siguiente no aplica para TrOOP: pagos de las primas del plan, dinero que se gastó en medicamentos no cubiertos por la Parte D de Medicare (medicamentos excluidos) y pagos efectuados por terceros no calificados, incluidos los planes de salud grupales, las aseguradoras, los programas de salud financiados por el gobierno o terceros similares.

Los miembros inscriptos en Mercy Care Advantage (MCA) califican para la "Ayuda adicional" y no tienen que pagar el deducible de la Parte D de Medicare  Los miembros de MCA continuarán en la Etapa de cobertura inicial de la Parte D hasta que el miembro y el plan de salud hayan alcanzado los $7,050 de costos que paga de su bolsillo.  Una vez que alcanzado este monto, los miembros de MCA pasarán automáticamente a la etapa de cobertura en situaciones catastróficas de su cobertura de la Parte D de Medicare Una vez en la etapa de cobertura en situaciones catastróficas, Mercy Care Advantage pagará todos los costos de los medicamentos de los miembros durante el resto del año calendario. 

Si necesita ayuda con una decisión de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”. Esta persona puede ser alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante en virtud de la ley estatal. Si desea que un amigo, pariente u otra persona sea su representante, debe proporcionar un formulario completo de Nombramiento de un representante (Appointment of Representative, AOR). Una copia del formulario de Nombramiento de un representante (AOR) está disponible a continuación para que la descargue o imprima, o puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y solicitar que se la envíen por correo. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

El formulario debe estar completo y firmado por usted y por la persona que usted desea que actúe en su nombre. El formulario completo y firmado tiene validez durante un año.  No está obligado a utilizar el AOR, sino que también puede proporcionar un aviso por escrito que contenga la siguiente información:

  1. Nombre, dirección y número de teléfono del inscrito;
  2. Número de identificación de Medicare del inscrito;
  3. El nombre, la dirección y el número de teléfono de la persona designada;
  4. Una declaración que autorice al representante a actuar en su nombre para los reclamos en cuestión, y una declaración que autorice la divulgación de información de identificación individual a su representante;
  5. Debe estar firmada y fechada por el inscrito que realiza la designación;
  6. Debe estar firmada y fechada por la persona designada como su representante, e ir acompañada de una declaración de que la persona acepta la designación.

Su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 para la atención médica en su nombre. Si se deniega su apelación de Nivel 1, esta se enviará automáticamente al Nivel 2.  Para solicitar cualquier apelación posterior al Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante.

Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otro profesional autorizado a dar recetas puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar una apelación posterior al Nivel 2, su médico u otro profesional autorizado a dar recetas debe ser designado como su representante.

Formulario de nombramiento de un representante (Appointment of Representative Form) (English | Español)

Apelaciones
Si Mercy Care Advantage le notifica la denegación de una determinación de cobertura, usted o su representante designado pueden presentar una solicitud de redeterminación (primer nivel de apelación) dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso por escrito. Puede presentar una apelación luego de este plazo si tiene un motivo válido.

Puede enviar una solicitud de redeterminación llamando a Mercy Care Advantage o enviando una solicitud por escrito. Usted o su médico pueden solicitar una apelación rápida (acelerada) si se cree que aplicar el plazo estándar podría afectar seriamente su salud. Si Mercy Care Advantage no está de acuerdo, se le notificará y su redeterminación pasará automáticamente al proceso estándar.

Formulario de solicitud de redeterminación:

Para enviar una solicitud de redeterminación, llame al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Envíe su solicitud de redeterminación por correo a:
Mercy Care Advantage
Attn: Part D Appeals
Pharmacy Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Puede enviar su solicitud de redeterminación por fax al número: 1-855-230-5544

Cuando usted o su representante solicite una redeterminación, un equipo especial revisará su solicitud, recopilará evidencia y hallazgos sobre los que se basó la denegación, y cualquier evidencia adicional de usted o sus médicos. El caso será revisado por un médico diferente al que tomó la determinación original. Mercy Care Advantage les notificará a usted y a su médico sobre la decisión de redeterminación, luego de los siguientes plazos.

Si Mercy Care Advantage no toma una decisión de redeterminación y no le notifica dentro del plazo, Mercy Care Advantage debe presentar el expediente del caso de redeterminación ante la IRE para que lo revise. Mercy Care Advantage le notificará si se debe tomar esta medida. Tiene derecho a una redeterminación oportuna (consulte la tabla más abajo) y puede presentar una queja acelerada si no le notificamos nuestra decisión dentro de este plazo (consulte la sección Quejas).

Si Mercy Care Advantage le notifica sobre una decisión desfavorable y usted no está de acuerdo, puede presentar una solicitud de reconsideración (apelación de segundo nivel) ante la Entidad de revisión independiente. Se incluirán instrucciones adicionales en el aviso por escrito.

Descripción

1. Redeterminación de Mercy Care Advantage

2. Reconsideración por parte de la Entidad de revisión independiente (IRE)

3. Audiencia con el juez administrativo (ALJ)

4. Revisión por parte del Consejo de apelaciones de Medicare (MAC)

5. Juez federal de distrito

Apelación estándar

Al recibir su apelación (redeterminación), el coordinador de la Unidad de apelaciones recopilará evidencia sobre la base de la denegación del medicamento con receta de la Parte D y evidencia adicional de parte suya, su representante o médico autorizado a dar recetas.

Su apelación será evaluada por un experto clínico.

Mercy Care Advantage le notificará por teléfono tan pronto como su afección médica lo requiera, pero antes de los 7 días calendario desde la recepción de la apelación.

Si Mercy Care Advantage confirma la denegación original del medicamento con receta, usted puede enviar su apelación a la IRE contratada por los CMS en el plazo de 60 días calendario a partir del aviso de Mercy Care Advantage. La IRE revisará su apelación y tomará una decisión en el plazo de 7 días calendario.

Si la decisión de la IRE es desfavorable y el monto en cuestión cumple con los requisitos, puede solicitar una audiencia con el juez administrativo. Debe seguir las instrucciones que figuran en el aviso de la IRE.

Si la decisión del juez administrativo es desfavorable, puede apelar ante el MAC, que pertenece al Departamento de Salud y Servicios Humanos. El MAC supervisa las decisiones del juez administrativo.

Si no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Esto depende de su situación. Cuando el revisor rechaza su apelación, en el aviso que reciba se le indicará si las normas le permiten pasar al siguiente nivel de apelación. Si las normas le permiten continuar, en el aviso escrito que reciba también se le indicará con quién ponerse en contacto y qué hacer a continuación si decide seguir con su apelación.

Apelación acelerada

Usted o su médico pueden solicitar que Mercy Care Advantage acelere su apelación si se considera que esperar el plazo estándar podría perjudicarlo gravemente.

Mercy Care Advantage le notificará sobre la decisión por teléfono tan pronto como su afección médica lo requiera pero antes de las 72 horas desde la recepción de la apelación.

Si Mercy Care Advantage no está de acuerdo en que su apelación requiere una revisión rápida, se le notificará que se aplicará el plazo estándar.

Puede presentar una apelación rápida ante la IRE si usted o su médico consideran que esperar el plazo estándar lo perjudicará gravemente. La IRE revisará su apelación y le notificará si no considera que su apelación requiera una revisión rápida, en cuyo caso se aplicará el plazo estándar. Si la IRE está de acuerdo, le notificará sobre la decisión en el plazo de 72 horas a partir del momento en que se recibe su apelación.

Igual que una apelación estándar.

Igual que una apelación estándar.

Igual que una apelación estándar.

Más información sobre apelaciones

Proceso de apelaciones aceleradas para la cobertura de medicamentos con receta (redeterminación)
Puede presentar una solicitud de apelación acelerada para la cobertura de medicamentos si considera que solicitar el proceso de apelación estándar podría poner en peligro su salud. Si Mercy Care Advantage decide que el plazo del proceso estándar podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima, la revisión de su solicitud será acelerada.

  1. Usted, su representante designado, su médico u otro profesional autorizado a dar recetas pueden solicitar una apelación acelerada. Una solicitud acelerada puede presentarse de manera oral o por escrito ante Mercy Care Advantage, y es posible que su médico u otro profesional autorizado a dar recetas deban proporcionar una declaración de respaldo de forma oral o por escrito para solicitar una apelación acelerada.
  2. Mercy Care Advantage debe proporcionar una apelación acelerada si determina que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación podría poner en riesgo su vida o su salud, o su capacidad para recuperar la función máxima.
  3. Una solicitud realizada o respaldada por su médico u otro profesional autorizado a dar recetas será acelerada si nos informan que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación podría poner en grave riesgo su vida o su salud, o su capacidad para recuperar la función máxima.

Nombramiento de un representante 
Si necesita ayuda con una decisión de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”. Diríjase al menú Nombramiento de representante en esta página para obtener más información y una copia del formulario.

Formulario de determinación de cobertura:

Vea el Capítulo 9, Sección 7 de la Evidencia de cobertura en esta página para obtener más información sobre la determinación y las apelaciones de cobertura de medicamentos con receta de la Parte D.

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días a la semana.

Como miembro de Mercy Care Advantage, usted, su representante autorizado o su médico tienen derecho a solicitar una determinación de cobertura o una excepción para un medicamento que usted crea que debe estar cubierto, o bien solicitarnos que paguemos un medicamento con receta que usted ya haya comprado. Si su farmacéutico le dice que se rechazó su reclamación de medicamento con receta, se le dará un aviso por escrito en el que se explicará cómo solicitar una determinación de cobertura o una excepción. Esta información también se explica en el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura.

Mercy Care Advantage tiene una lista de los medicamentos con receta de la Parte D que tienen cobertura, denominada “formulario”. El médico de la red consultará el formulario y, en general, le recetará un medicamento incluido que cubrirá sus necesidades médicas. No todos los medicamentos con receta están incluidos en el formulario de Mercy Care Advantage, y algunos medicamentos cubiertos en nuestro formulario pueden requerir autorización previa, terapia escalonada o que se apliquen límites de cantidad. Puede consultar el formulario, los criterios de autorización previa y los criterios de terapia escalonada en el menú Formulario de esta página.

Una determinación de cobertura es cualquier determinación (es decir, una aprobación o denegación) realizada por Mercy Care Advantage por los siguientes motivos:

1. Una decisión sobre si se debe proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D (incluida la decisión de no pagar) porque:

  • el medicamento no se encuentra en el formulario del plan
  • se determinó que el medicamento no es médicamente necesario
  • el medicamento se suministra mediante una farmacia fuera de la red
  • Mercy Care Advantage determina que el medicamento está excluido de otro modo en la Sección 1862(a) de la Ley (si se aplica a la Parte D de Medicare) que el inscrito considere que el plan pueda cubrir

2. No proporcionar una determinación de cobertura de manera oportuna, cuando un retraso afectaría de forma adversa la salud del inscrito;

3. Una decisión sobre una solicitud de excepciones a un nivel;

4. Una decisión sobre una solicitud de excepciones al formulario;

5. Una decisión sobre el monto del costo compartido para un medicamento; o

6. Una decisión para saber si un inscrito ha cumplido o no con una autorización previa u otro requisito de administración de utilización.

Es posible que haya ocasiones en las que usted, su representante autorizado o su médico deseen solicitar una determinación de cobertura o una excepción. Mercy Care Advantage debe revisar y procesar la solicitud dentro de los plazos acelerados (24 horas) o estándar (72 horas) exigidos por Medicare.

Para que podamos cubrir una excepción al formulario, su médico debe proporcionar una declaración donde se informe que ha probado alternativas del formulario en la misma clase de medicamentos y que estos no le funcionaron, o un motivo médico por el cual no pueda probar alternativas de formulario en la misma clase de medicamentos.

Si aprobamos la solicitud, se le notificará y se proporcionará el medicamento o el pago.

Si denegamos la solicitud, se le notificará y recibirá un aviso por escrito en el que se explicará el motivo de la denegación y de qué manera puede apelar esta decisión. Una decisión desfavorable podría deberse a que el medicamento no está en el formulario, está excluido de la cobertura de la Parte D, no se considera médicamente necesario o usted no ha tomado un medicamento similar incluido en el formulario. También puede deberse a si usted ha cumplido con el requisito de autorización previa o no. En la mayoría de las situaciones, este proceso no puede aplicarse a ningún medicamento excluido de la Parte D de acuerdo con las leyes federales (por ejemplo, medicamentos de venta libre).

Las solicitudes de determinación de cobertura pueden realizarse por escrito, por teléfono o por fax. Los miembros pueden llamar a Servicios para miembros de Mercy Care Advantage a los números que figuran a continuación para solicitar una determinación de cobertura o una excepción. También puede utilizar el formulario de Solicitud de determinación de cobertura para presentar su solicitud.

Formulario de determinación de cobertura:

Formulario de determinación de cobertura: Enviar Formulario
de determinación de cobertura en línea Descargar e imprimir

Los proveedores pueden llamar o enviar por fax una determinación de cobertura o solicitud de excepción a Mercy Care Advantage a los números que figuran más abajo. Una solicitud de excepción debe incluir una declaración de respaldo de su médico que proporcione motivos médicos para obtener el medicamento solicitado.

Decisiones de cobertura sobre los medicamentos con receta de la Parte D

Miembros de Mercy Care Advantage: 
602-586-1730 o 1-877-436-5288 TTY: 711  
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana

Número de fax: 
Mercy Advantage Care 
Determinación de la cobertura de la Parte D 
Fax: 1-855-230-5544

Escriba a:
Mercy Care Advantage 
Part D Coverage Determination Pharmacy Department 
4500 E. Cotton Center Blvd. 
Phoenix, AZ 85040

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días a la semana.

 

Descripción Plazo estándar
para la determinación de cobertura
Plazo acelerado
para la determinación de cobertura
Solicitud para cumplir con un requisito de autorización previa (Prior Authorization, PA) u otro requisito de administración de utilización (utilization management, UM)

MCA debe notificar su decisión al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) tan rápido como lo requiera su afección médica, pero antes de las 72 horas desde la recepción de la solicitud.

MCA debe notificar su decisión al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) tan rápido como lo requiera su afección médica, pero antes de las 24 horas desde la recepción de la solicitud.

Solicitud para una exención de una autorización previa (Prior Authorization, PA) u otro requisito de administración de utilización (Utilization Management, UM): solicitud de excepción al formulario

Se considera una solicitud de excepción cuando el médico autorizado a dar recetas del inscrito u otro profesional autorizado a dar recetas solicitan a MCA que renuncie a un requisito de PA u otro requisito de UM porque el médico u otro profesional autorizado a dar recetas consideran que el inscrito sufriría efectos adversos si se le exigiera que cumpliera con el requisito de PA. El médico u otro profesional autorizado a dar recetas deben enviar una declaración para respaldar este tipo de solicitud.

MCA debe notificar su decisión al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) tan rápido como lo requiera su afección médica, pero antes de las 72 horas desde la recepción de la declaración de respaldo del médico u otro profesional autorizado a dar recetas para los casos estándar.

 

Se considera una solicitud de excepción cuando el médico autorizado a dar recetas del inscrito u otro profesional autorizado a dar recetas solicitan a MCA que renuncie a un requisito de PA u otro requisito de UM porque el médico u otro profesional autorizado a dar recetas consideran que el inscrito sufriría efectos adversos si se le exigiera que cumpliera con el requisito de PA. El médico u otro profesional autorizado a dar recetas deben enviar una declaración para respaldar este tipo de solicitud.

MCA debe notificar su decisión al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) tan rápido como lo requiera su afección médica, pero antes de las 24 horas desde la recepción de la declaración de respaldo del médico u otro profesional autorizado a dar recetas para los casos estándar.

Solicitud de reembolso por el medicamento que ya se recibió que implica la exención a una Autorización previa (PA) u otro requisito de administración de utilización (UM): solicitud de excepción Se considera una solicitud de excepción cuando un inscrito solicita que se le reembolse un medicamento comprado que requiere que MCA renuncie a un requisito de PA u otro requisito de UM porque el médico u otro profesional autorizado a dar recetas consideran que el inscrito sufriría efectos adversos si se le exigiera cumplir con el requisito de PA. El médico u otro profesional autorizado a dar recetas deben presentar una declaración para respaldar la solicitud.

MCA debe notificar al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) su decisión (y realizar el pago cuando corresponda) antes de los 14 días calendario desde la recepción de la solicitud.

Las solicitudes de reembolso no reúnen los requisitos para el procesamiento acelerado.
Solicitud de excepciones a un nivel: medicamento que aún no se recibió

Si un inscrito desea obtener una excepción a un nivel para un medicamento que aún no se haya recibido, el médico u otro profesional autorizado a dar recetas deben proporcionar al patrocinador del plan una declaración para respaldar la solicitud.

 

MCA debe notificar su decisión al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) tan rápido como lo requiera su afección médica, pero antes de las 72 horas desde la recepción de la declaración de respaldo del médico u otro profesional autorizado a dar recetas.

Si un inscrito desea obtener una excepción a un nivel para un medicamento que aún no se haya recibido, el médico u otro profesional autorizado a dar recetas deben proporcionar al patrocinador del plan una declaración para respaldar la solicitud.

 

MCA debe notificar su decisión al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) tan rápido como lo requiera su afección médica, pero antes de las 24 horas desde la recepción de la declaración de respaldo del médico u otro profesional autorizado a dar recetas.

Solicitud de reembolso de excepciones a un nivel

Si un inscrito solicita un reembolso relacionado con una excepción a un nivel. El médico u otro profesional autorizado a dar recetas deben presentar una declaración para respaldar la solicitud.

 

MCA debe notificar al inscrito (y al médico u otro profesional autorizado a dar recetas involucrado, según corresponda) su decisión (y realizar el pago cuando corresponda) antes de los 14 días calendario desde la recepción de la solicitud.

Las solicitudes de reembolso no reúnen los requisitos para el procesamiento acelerado.

Nombramiento de un representante
Si necesita ayuda con una decisión de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”. Diríjase al menú Nombramiento de representante en esta página para obtener más información y una copia del formulario.

 

Cómo presentar una queja
Tiene derecho a presentar un reclamo (también llamado “queja”) si tiene un problema o una inquietud. Una queja es cualquier reclamo o disputa, que no implique una determinación de cobertura o una cláusula adicional de subsidio por bajos ingresos (LIS) o la multa por inscripción tardía (Late Enrollment Penalty, LEP), que exprese insatisfacción con algún aspecto de las operaciones, actividades o comportamientos de un patrocinador del plan de la Parte D, independientemente de si se solicita una medida correctiva. El proceso de reclamos se aplica solo a determinados tipos de problemas. Entre ellos se incluyen los problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe.

Puede presentar una queja si tiene un problema con Mercy Care Advantage o con uno de los proveedores o farmacias de nuestra red. Algunos ejemplos de por qué podría presentar un reclamo/queja incluyen:

  • Usted considera que los horarios de Atención al Cliente de su plan deben ser diferentes.
  • Tiene que esperar demasiado tiempo para obtener su medicamento con receta.
  • El plan le envía materiales que no solicitó y que no están relacionados con el plan de medicamentos.
  • El plan no tomó una decisión oportuna sobre una determinación de cobertura en el Nivel 1 y no envió su caso a la IRE.
  • No está de acuerdo con la decisión del plan de no otorgar su solicitud para una determinación de cobertura acelerada (rápida) o una apelación de primer nivel (llamada “redeterminación”).
  • El plan no proporcionó los avisos requeridos.
  • Los avisos del plan no siguen las normas de Medicare.

Podemos usar su tipo de reclamo para hacer un seguimiento de las tendencias e identificar problemas con los servicios. Consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de cobertura en esta página para obtener información detallada y los plazos para presentar una queja.

Si desea presentar una queja, contáctenos de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito. Habitualmente, el primer paso consiste en llamar a Servicios para miembros. Si hay algo más que tenga que hacer, Servicios para miembros se lo informará. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si lo hace, significa que usaremos nuestro procedimiento formal para responder las quejas. Esta es la manera en que funciona:

  • Si solicita una respuesta por escrito, presente un reclamo por escrito; si su reclamo es sobre la calidad de la atención, le responderemos por escrito.
  • Si no podemos resolver su reclamo por teléfono, responderemos a este en el plazo de 30 días calendario.

Independientemente de si llama o escribe, debe ponerse en contacto de manera inmediata con Servicios para miembros. El reclamo debe presentarse dentro de los 60 días después de haber tenido el problema sobre el que desea presentar un reclamo. Si necesita un intérprete, se le proporcionará uno sin costo para usted. Envíe sus reclamos por escrito a la dirección que figura a continuación, o envíelas por fax al 602-351-2300.

Mercy Care Advantage
Attn: Grievance Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Puede presentar una solicitud de “reclamo rápido” (queja acelerada) si no está de acuerdo con nuestra decisión de no procesar su solicitud de una “respuesta rápida” a una determinación o apelación de cobertura. Si solicita un reclamo rápido, debemos darle una respuesta en un plazo de 24 horas.

Si tiene un reclamo sobre la calidad de su atención, puede presentar una queja llamando a Servicios para miembros y presentar el reclamo por teléfono. El equipo de calidad investigará sobre el reclamo y le enviará una respuesta. También puede presentar una queja ante la Organización para la mejora de la calidad de Arizona, Livanta, en 1-877-588-1123.

Livanta LLC
BFCC-QIO
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105
1-877-588-1123  TTY: 1-855-887-6668

Fax:
1-833-868-4063

Si desea saber cuántas apelaciones, quejas y excepciones ha procesado Mercy Care Advantage, comuníquese con nuestros representantes al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días a la semana.




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Última actualización: 6/14/2022