Materiales y formas 

Aviso anual de cambios (PDF) 

Este folleto explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

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Notificación anual de cambios (PDF)

Este folleto explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.

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Formulario completo (PDF) Actualizado en julio de 2025

This booklet lists the prescription drugs covered by the plan. Este folleto enumera los medicamentos con receta cubiertos por el plan Mercy Care Advantage.

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Cambios en el formulario (PDF) Actualizado en julio de 2025

Este documento describe los cambios en el formulario.

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Criterios de terapia escalonada (PDF) Actualizado en octubre de 2024

Esta es una lista de medicamentos con receta que requieren terapia escalonada.

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Criterios de autorización previa (PDF) Actualizado en julio de 2025

This is a list of prescription drugs that require prior authorization.

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Evidencia de cobertura - ACC/DD (PDF) 

This booklet explains the details about health care coverage and prescription drug coverage.

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Evidencia de cobertura - ALTCS (PDF)

This booklet explains the details about health care coverage and prescription drug coverage.

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Evidencia de cobertura de ACC/DD (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de cuidado médico y la cobertura de medicamentos con receta.

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Evidencia de cobertura del ALTCS (PDF)

Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de cuidado médico y la cobertura de medicamentos con receta.

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Resumen de beneficios (PDF)

This booklet highlights features of our plan. It does not list every service we cover or list every limitation or exclusion. For complete details about our plan, please see the Evidence of Coverage.

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Resumen de beneficios (PDF)

Este folleto destaca las características de nuestro plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener información completa sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.

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2025 Medicare Part A and B Deductible and Coinsurance Amounts / Montos de coseguro y deducible de Medicare Parte A y Parte B del 2025 (PDF)

Montos del deducible y coseguro de Medicare. Montos deducibles y coseguros de Medicare. 

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Calificaciones de estrellas de Mercy Care Advantage (PDF)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) califican todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones del plan para Mercy Care Advantage.

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Mercy Care Advantage Calificaciones de estrellas (PDF)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tasan todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planos de Mercy Care Advantage.

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Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage | Aviso: cómo acceder a los materiales de Mercy Care Advantage (PDF)

This notice tells you how to access certain Mercy Care Advantage materials online and how to request a copy by mail. Este aviso le indica cómo acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea y cómo solicitar una copia por correo.

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Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio aumentado (PDF)

Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio aumentado).

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Anexo Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Aumentado (PDF)

Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados - beneficio aumentado.

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Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio reducido (PDF)

Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio reducido).

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Cláusula del Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Disminuido (PDF)

Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta - disminución del beneficio.

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Servicios de intérprete multilingüe (PDF)

Para obtener más información, consulte el documento multilingüe de Mercy Care Advantage.

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Lista de medicamentos de la terapia escalonada de la Parte B (PDF) Actualizada en octubre de 2024

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