Formularios para miembros
¿Busca un formulario de Mercy Care Advantage? Puede descargar cualquiera de los formularios a continuación sin costo alguno.
Si tiene preguntas, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
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Formularios
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- Formulario de nombramiento de un representante (English | Español)
- Formulario de determinación de cobertura (Imprimir | En línea)
- Formulario de solicitud de redeterminación de la cobertura (Imprimir | En línea)
- Formulario de inscripción (English | Español)
- Instrucciones del Formulario de inscripción (English | Español)
- Formulario de reclamación de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare (English | Español)
- Lista personal de medicamentos
- Formulario de pedido por correo de medicamentos con receta (English | Español)
- Lista de control del paciente (Inglés | Español)
- Cancelación de la autorización previamente otorgada a Mercy Care (English | Español)
- Solicitud de explicación de divulgaciones de información protegida de salud (Protected Health Information, PHI)
(English | Español) - Solicitud de acceso a información protegida de salud (PHI) (English | Español)
- Autorización para divulgar notas de psicoterapia (English | Español)
- Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI) (English | Español)
H5580_20_010
Última actualización: 12/20/2021