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Materiales
A continuación te damos algunos consejos para encontrar los materiales que necesitas:
- Consulte su Resumen de beneficios o Evidencia de cobertura para obtener más información sobre los beneficios y costos compartidos de su plan.
- Consulte su formulario completo de 2024: lista de medicamentos (PDF) . O obtenga más información sobre los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D.
- Obtenga materiales en otros idiomas o formatos. Visite nuestra página de ayuda con el idioma para obtener más información sobre traducción e interpretación. También puede obtener información sobre los servicios de intérpretes multilingües (PDF).
- Consulte su directorio de proveedores para conocer proveedores de atención médica, farmacias y más. No importa en qué página se encuentre, siempre puede elegir buscar un proveedor en la parte superior de la página.
Notificación anual de cambios (PDF)
Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.
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Notificación anual de cambios (PDF)
Este folleto se envía por correo a los miembros actuales de Mercy Care Advantage cada año en septiembre. Explica los cambios en los beneficios del plan para el próximo año.
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Formulario completo|Formulario (PDF) Actualizado en marzo de 2024
Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage. Este folleto enumera los medicamentos recetados cubiertos por el plan Mercy Care Advantage.
H5580_24_006_C
Cambios en el formulario (PDF) actualizado en marzo de 2024
Este documento describe los cambios en el formulario.
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Criterios de terapia escalonada (PDF) Actualizado en octubre de 2023
Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren terapia escalonada con Mercy Care Advantage.
H5580_24_012_C
Criterios de autorización previa (PDF) Actualizado en marzo de 2024
Esta es una lista de medicamentos recetados que requieren autorización previa de Mercy Care Advantage.
H5580_24_011_C
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
H5580_24_007_C
Este folleto explica los detalles sobre la cobertura de atención médica y la cobertura de medicamentos recetados con Mercy Care Advantage.
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Evidence of Coverage - Errata (PDF)
This notice is to let you know there was an error in the EOC. Please keep this information for your reference.
H5580_24_043_C
Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage.No enumera todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener los detalles completos del plan, consulte la Evidencia de cobertura.
H5580_24_004_M
Montos del deducible y coseguro de Medicare. Montos deducibles y coseguros de Medicare.
H5580_24_041_C
Este folleto enumera ciertas características del plan Mercy Care Advantage. No incluye todos los servicios que cubrimos o enumeramos todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener detalles completos sobre nuestro plan, consulte la Evidencia de cobertura.
H5580_24_004_M
Calificaciones de estrellas de Mercy Care Advantage (PDF)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) califican todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones del plan para Mercy Care Advantage.
H5580_24_013_M
Mercy Care Advantage Calificaciones de estrellas (PDF)
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tasan todos los planes de salud y medicamentos recetados cada año. Las calificaciones se basan en la calidad y el desempeño de un plan. Este documento muestra las calificaciones de los planos de Mercy Care Advantage.
H5580_24_013_M
Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo. Este aviso describe cómo los miembros pueden acceder a ciertos materiales de Mercy Care Advantage en línea o cómo solicitar una copia por correo.
H5580_24_008_C
Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio aumentado (PDF)
Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio aumentado).
H5580_24_001_C
Anexo Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Aumentado (PDF)
Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados - beneficio aumentado.
H5580_24_001_C
Anexo de subsidio por bajos ingresos (LIS): beneficio reducido (PDF)
Esta es la cláusula adicional de evidencia de cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados (beneficio reducido).
H5580_24_002_C
Cláusula del Subsidio de bajos ingresos (LIS)-Beneficio Disminuido (PDF)
Esta es la Evidencia de Cobertura Rider para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta - disminución del beneficio.
H5580_24_002_C
Servicios de intérprete multilingüe (PDF)
Podemos comunicarnos con usted en otros idiomas. Para obtener más información, consulte el documento en varios idiomas de Mercy Care Advantage.
H5580_24_035_C
Lista de medicamentos para terapia escalonada de la Parte B de 2024 (PDF)
H5580_24_009_C
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Llame a Servicios al Cliente al 602-586-1730 o 1-877-436-5288 (TTY: 711). Estamos a su disposición todos los días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
Formas
A veces necesitas completar una forma. Las formas le indican qué hacer a continuación. Obtenga las formas que necesita en la lista que aparece a continuación.
- Forma de nombramiento de representante (AOR) Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Forma de determinación de cobertura en línea Inglés | Español
- Imprima la forma de determinación de cobertura (PDF)
- Forma de redeterminación de cobertura en línea Inglés | Español
- Imprima la forma de redeterminación de cobertura (PDF)
- Forma de inscripción Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Instrucciones de la forma de inscripción Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Forma de reclamación de recetas médicas de la Parte D de Medicare Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Lista de medicamentos personales (PDF)
- Forma de pedido por correo de medicamentos con receta Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Lista de verificación del paciente Inglés y español (PDF)
- Eliminación de autorización otorgada previamente a Mercy Care Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Solicitud de contabilidad de divulgaciones de información médica protegida (PHI)
Inglés (PDF) | Español (PDF) - Solicitud de acceso a información médica protegida (PHI) Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Autorización para publicar notas de psicoterapia Inglés (PDF) | Español (PDF)
- Autorización para divulgar información médica protegida (PHI) Inglés (PDF) | Español (PDF)
Boletines destacados
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